后尿道损伤大多由骨盆骨折引起，常合并多脏器损伤，且部分患者处于休克状态，故急诊情况下的治疗方法选择十分重要。尽管对于后尿道损伤的早期治疗方法及其结果存在着争论，但尿道会师术作为及时、有效的早期处理手段是肯定的。我院自1988年1月～1997年12月收治骨盆骨折或多发伤伴后尿道损伤86例，采用简化的尿道会师加牵引术治疗84例，取得满意效果，报告如下

临床资料

　　本组84例，均为男性。年龄14～58岁，平均33.5岁。致伤原因：交通事故46例，工伤事故38例。全组均伴有骨盆骨折，其中休克46例(54.8%)。具体合并损伤情况如下：膀胱破裂+脾破裂+小肠破裂+股骨骨折1例，膀胱破裂+小肠破裂+下腹部皮肤撕脱1例，脾破裂+小肠破裂1例，膀胱破裂5例，小肠破裂2例，下腹部大面积皮肤撕脱伤3例，脾破裂1例，直肠破裂2例，股骨骨折5例。
　　本组病例均有明确外伤史，表现为不能自行排尿、尿道外口滴血及其它脏器损伤的相关临床表现。所有患者试放置导尿管均失败，2例行尿道造影，见前列腺部尿道有造影剂外渗，膀胱内无造影剂。除1例行尿道吻合失败后改行尿道会师加牵引术外，余83例直接行尿道会师加牵引术。所有伤员的手术均在伤后12小时内完成。
　　手术方法：患者麻醉成功后取仰卧位或改变为仰卧位，下腹部正中切口进入膀胱，后以左食指插入膀胱颈，同时经尿道外口插入带有铁芯(导引钢丝)的18～16F双腔气囊导尿管，在左食指的引导下插入膀胱，气囊注入生理盐水后行牵拉；膀胱造瘘，耻骨后间隙放置负压引流；术后3～7天解除牵拉，一般留置导尿管2～4周，骨盆骨折严重者，导尿管留置时间稍长。拔管后1～3天内行尿道扩张，部分病例出院后继续尿道扩张每周1次，4次后为2周1次，3月后改为1～3个月1次，持续至2年。

结果

　　随访81例，69例(85.2%)经22F尿道扩张器扩张1～3次后可完全自行正常排尿，并持续尿道扩张1～2年。余12例中2例因伴有严重耻骨联合分离者，拔除导尿管后不能自行排尿，但可顺利插入16F二腔 气囊导尿管；4例拔除导尿管后出现排尿困难，且尿道扩张困难；6例拔管后4周～6个月出现排尿困难，经尿道扩张失败。此12例均于后期于本院或外院行尿道吻合术。术后出现阳萎3例，无1例发生尿失禁。

讨论

　　骨盆骨折合并后尿道损伤者达4%～25%［1］，且常伴有多脏器损伤，因骨盆与后尿道二者间的解剖关系密切，损伤后往往相互影响，造成处理上的困难。若合并多脏器损伤，则处理相当棘手，采用尿道会师术效果不理想。但是，如果对这一术式进行适当改良则将明显提高治愈率，减少术后并发症，可取得良好效果［2］。近年来，由于我院处于大规模发展建设地区，工伤及交通事故较多，因而后尿道损伤发病率较高，且多脏器损伤占有很高比例(25.0%)，大多数患者来院时已处于休克状态(54.8%)，故治疗只能从短时、简单有效出发。本组84例患者采用了简化的尿道会师加牵引术，取得了满意的效果，治愈率达85.2%，高于国内文献报道的58.7%～70.3%［3-5］。就本组病例的治疗与结果，我们认为在术中术后需要重视以下几点：
　　一、耻骨后间隙出血的处理
　　骨盆骨折不但出血多，且解剖位置发生变化，此时手术不宜探查耻骨后间隙，不强求完全清除耻骨后间隙积血，即使有少量活动性渗血，也不应勉强止血。由于解剖结构的缘故，这里分布着丰富的静脉丛，出血根本无法看清，也不易止血，有时反而加重损伤和出血，进一步造成术后粘连与瘢痕形成，大多数情况下出血经气囊牵引压迫都可达到止血目的。如果盲目止血，易损伤勃起神经，有报道阳萎的发生率在急诊尿道吻合术中达44%，尿道会师术为32%；即使单纯膀胱造瘘也达14%。尽管骨盆骨折致神经损伤是引起阳萎的原因之一，但由于手术操作导致的医源性损伤也是非常重要的原因［2］。另一方面，因合并多脏器损伤，过分强调探查止血会造成手术时间延长，对患者的救治不利。
　　二、导尿管的选择、牵引与留置时间
　　留置气囊导尿管不宜过粗，且牵引力须适度。我们通常选用16～18F双腔气囊导尿管，因为仅靠导尿管的支撑作用不能降低尿道狭窄的发生率，不仅如此，导尿管过粗或牵引力过大会使损伤部位及尿道粘膜因过度受压而造成血供不良，使创口愈合延迟，牵引力以500g左右为宜，并以滑轮固定为好，此与文献中报道的300～750g，与躯体成45角相近［6］。同时过粗的导尿管会形成尿道与管腔间的阻塞, 造成引流不畅,加重感染及随后的瘢痕形成,使尿道狭窄发生的可能性增加。我们体会,插入导尿管的导引用手指较探杆或其它硬性器械更为准确,且可避免或减轻医源性损伤。导尿管的留置时间除不稳定性骨盆骨折外一般不宜超过 4周, 这可使异物反应及感染减少。有人应用同轴磁性导尿管治疗2周内的尿道损伤13例,11例取得成功,成功率达85.0%［7］,为尿道损伤的治疗探索了一条新途径。
　　三、抗生素的选择与应用
　　合理的抗生素应用对损伤尿道的顺利恢复起着重要的作用，本组术后出现严重尿道狭窄的8例与发生尿路和(或)损伤部感染直接相关。对于抗生素的应用，我们的原则是术后早期(一周内)一般可根据其它相关损伤一并使用广谱抗生素，随后应根据尿道外口分泌物或尿液细菌培养加药敏的结果进行选择，以增加有效性，减少尿路及尿道感染的发生或加重。治疗中应避免抗生素的过大剂量使用，减少患者体内菌群失调，尤其是尿路霉菌感染。一旦出现严重的尿道感染应及时拔除导尿管。
　　四、心理护理与心理治疗
　　做好术后的临床护理与心理护理，让病人树立起自行排尿的信心，尤其在第一次自行排尿前的心理护理及心理治疗，可以减少患者的功能性排尿困难与功能性阳萎的发生。由于留置导尿管时间较长，术后导尿管的护理也很重要，尤其要清洁尿道外口的血迹及分泌物，预防感染。解除牵引后将导尿管固定于大腿上方近腹股沟处，避免由于导尿管压迫引起阴囊根部尿道狭窄。
　　五、术后尿道扩张
　　尿道扩张，尤其是术后1个月内的尿道扩张是确保手术成功的关键。其一，第一次的排尿困难有相当一部分是功能性的；其二，因为这时出现尿道狭窄的新鲜瘢痕可是假膜，组织松软。尿道扩张时最好由手术者亲自操作，扩张时所用尿道扩张器不宜过粗，以不大于22F为宜，以免引起新的损伤。应当注意的是每一次的尿道扩张失败都可能导致手术的失败，甚至产生医源性的感染或(和)损伤