病历摘要
83岁男性，因“阵发性胸闷、心悸、气短3年，加重2天”入院。既往有高血压病史6个月。
查体：血压160/90 mmHg，心界向左下方扩大，无其他阳性体征。心电图显示偶发房性期前收缩。血胆固醇和低密度脂蛋白水平分别为6.06 mmol/L和3.62 mmol/L。心脏彩超结果显示，左室射血分数为60%、主动脉硬化、主动脉瓣口轻度反流、左心室舒张功能减退。
冠状动脉造影结果显示，回旋支(LCX)中段约90%狭窄(图1)，前降支(LAD)近中段内膜不光滑，可见约30%~40%狭窄，右冠状动脉(RCA)近中段第一转折以远可见弥漫性长病变，最窄处达80%狭窄(图2)。该患者被诊断为“高血压病2级(极高危组)、高血压性心脏病、缺血性心脏病、不稳定性心绞痛、心律失常-偶发房性期前收缩、心功能I级、血脂异常及脂蛋白异常血症”。
图1 LCX中段狭窄约90% ； 图2 RCA近中段狭窄约80%
诊断结果 冠状动脉穿孔
诊治经过
术者以12个大气压释放支架，再次以14个大气压扩张支架后，支架置入处中段位置有两处造影剂渗漏，为Ⅲ型穿孔，相距约20 mm。术者立即将支架球囊送入两处穿孔部位，以4个大气压扩张。
图3 RCA狭窄处置入支架 ；图4 RCA中段穿孔
两处穿孔部位仍有渗漏，回抽球囊，同时急行心包穿刺，抽出鲜红色血液，并持续经股静脉鞘管回输体内。
图5 心包穿刺； 图6 带膜支架置入
因指引导管支撑力不足，术者换用6F XB指引导管到位RCA困难，将股动脉鞘换为7F动脉鞘，将PT2导丝通过RCA支架置入段到达远端。带膜支架送入困难，应用非顺应性球囊(4.0×12 mm)以20个大气压后扩张支架，将1枚带膜支架送入远段穿孔处，以20个大气压扩张后，渗漏明显减少。
图7 高压球囊扩张
术者将带膜支架(3.5×19 mm)送入近段穿孔处，以20个大气压扩张后，应用非顺应性球囊(4.0×12 mm)以20个大气压扩张两枚支架内及其相接处。
图8 最终造影结果 RCA两处穿孔完全被堵闭
病例解析
一例老年男性患者，血管弹性较差，血管病变成角及钙化严重，是其冠状动脉穿孔发生的原因。
解析：冠状动脉穿孔重在预防，术者在操作前后应注意判别造影情况，提高对小穿孔和远端穿孔的及早识别。对于老年高龄患者，在术前进行冠状动脉CT检查，有助于及早发现并评价血管钙化情况，对病情评估具有重要意义。
对于本例RCA近中段血管狭窄病变，术者采用直接支架术治疗策略
解析：如果预先应用球囊充分预扩张，可能对预防冠状动脉穿孔有一定意义。
在冠状动脉穿孔发生后，术者紧急给予支架球囊低压延时扩张，仍有血液渗出。
解析：一旦发现冠状动脉穿孔，首先可应用球囊延时压迫数分钟。
本例穿孔部位在RCA近中段支架处，血管直径较大，长时间球囊压迫可导致人为急性心肌梗死，容易出现低血压、恶性心律失常和急性心力衰竭等并发症。此时术者可迅速回抽球囊，紧急行心包穿刺抽血、持续回输体内(本病例回输血液量达3000 ml)，并快速补充液体，防止血容量不足和心包压塞出现。
RCA中段穿孔为线性破裂，病变较长，术者决定应用两枚带膜支架，由于导管室备用带膜支架的限制，仅备有直径为3.5 mm和3.0 mm的带膜支架，与RCA中段血管直径不匹配，因而在支架释放后，术者应用4.0 mm直径后扩张球囊扩张支架，效果尚可，最终带膜支架完全覆盖穿孔部位，避免了患者死亡。
解析：由于导管室一般备用的带膜支架型号和数量有限，带膜支架直径和长度很可能与穿孔血管不匹配。对于本例患者，穿孔血管直径较大，而带膜支架直径较小，术者采用直径较大的后扩张球囊后扩张小直径支架是可行的。
随访2个月，该患者未发生心血管事件。
知识点
冠状动脉穿孔是经皮冠状动脉介入治疗(PCI)中少见且严重的并发症之一。国内外报道的冠状动脉穿孔发生率不一致(0.1%～3.0%)，虽然发生率较低，但病情凶险，若处理不及时，患者在短时间内可发生心包填塞，甚至死亡。
冠状动脉穿孔分型
根据冠状动脉造影特点，冠状动脉穿孔可分为3型。
I型穿孔：血管腔外龛影但无造影剂外渗;
Ⅱ型穿孔：心外膜垫或心肌染色但无造影剂外渗;
Ⅲ型穿孔：造影剂从血管穿孔处(≥1 mm)渗出或直接进入冠状静脉窦、左心室、其他解剖腔室(Ⅲ-CS型)。
I型和Ⅱ型穿孔一般不会导致致命后果，在经过延时球囊扩张处理后，患者的死亡与心肌梗死发生率较低。然而，大部分Ⅲ型穿孔进展迅速并出现心包填塞，常需要急诊外科手术。
冠状动脉穿孔处理
穿孔部位延时球囊扩张 出现冠状动脉穿孔后，术者应立即使用球囊低压封堵穿孔部位。对于较大血管的穿孔，较长时间球囊封堵可导致心肌缺血，引发血压下降、心律失常等并发症。
心包穿刺引流 在冠状动脉穿孔后，若出现明显心包积血或血流动力学不稳定，术者需要紧急进行心包穿刺引流术。如出血量大，可在补充胶体或晶体液基础上，将从心包抽出的血液直接经股静脉补入体内，维持患者血压和病情稳定，防止血容量不足和心包压塞。
逆转抗血栓治疗 在冠状动脉穿孔后，是否应立即逆转肝素抗凝作用并停用抗血小板药物，尚缺乏统一认识。
带膜支架封闭穿孔 如果球囊压迫无效，可放置静脉血管带膜支架或聚四氟乙烯(PTFE)带膜支架，大多可避免行紧急冠状动脉搭桥术。
栓塞治疗穿孔 较小血管或血管末稍部位支配的心肌范围较小，估计闭塞后对整体心功能影响较小。此外，慢性闭塞病变和不适合外科手术者均可选用此方法。栓塞物包括弹簧圈、明胶海绵、自体预凝血液、无水酒精或凝血酶等。
急诊冠状动脉旁路术 适用于穿孔较大、合并严重缺血、血流动力学不稳定或经非手术处理无效者。
(作者：吉林大学第二医院心血管内科 刘斌 李淑梅 史永锋）
![京卫网审[2010]第0050号](http://999120.net/cert/wwsz20110722.gif){kind=link}