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心电图诊断ACS的若干误区与新线索

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      作者: 南京医科大学第一附属医院 黄元铸
       
       约一半急性冠状动脉综合征(ACS)患者合并糖尿病和/或慢性肺心病,且 37%~49%患者缺乏典型临床症状。因此,认真的床旁检查与心电图动态观察对确诊不典型ACS病例发挥关键作用。现将实践工作中发现的若干心电图相关问题进行总结分析。

       
1.心电图系统分析,SIQIIITIII图形不可忘

      心电图中的SIQIIITIII图形(Ⅰ导联见宽大的S波,Ⅲ导联出现Q波和T波倒置)对诊断急性肺栓塞与排除ACS有相对特征性的意义。病例:患者因胸痛、呼吸困难2小时入院,心电图检查示窦性心动过速,V1~V5、III、aVF导联 T 波倒置,同时尚有SIQIIITIII图形,结合患者症状确诊为急性肺栓塞,而非ACS。

 急性肺栓塞 心电图
图1 急性肺栓塞患者出现SIQIIITIII图形
 
      2. 胸导联ST段抬高有多种原因,鉴别诊断需结合临床

     在急诊室有时将高血钾引起的ST段抬高误诊为急性心肌梗死(AMI)而送入导管室。仔细分析该类心电图,除出现所谓的“可透析性损伤电流”图形外,在某1~2个导联仍往往有高尖T波存在,但因未仔细分析而发生误诊。

     
3. ST段和/或T波再认识
     
     
缺血心肌可引起ST段上抬或压低,结合其形态特点与临床背景较易诊断。但心肌缺血亦可仅表现为ST段平直延长而无ST段明显偏移,如不注意可致漏诊!另一容易忽略的问题是对TV1向量的分析。近年研究发现正常人TV1绝大多数呈倒置(左束支传导阻滞或左室肥厚除外),如TV1呈直立,应高度怀疑为急性心肌缺血,而新出现TV1直立或呈高振幅,预示将发生心肌梗死(MI)。  病例:男性,50岁,突发胸痛3小时,药物治疗不能缓解,心电图唯一异常为V1导联T波直立(图2A),其中6位医生会诊,5位医生认定心电图正常,仅1位医生认为心电图异常,而急诊冠状动脉造影显示患者左前降支近端闭塞(图2B)。此外,TV1>TV6为前壁和/或侧壁缺血的表现(特异性84%,假阳性16%),这亦常被临床医生忽略。


图2 突发胸痛患者心电图及冠状动脉造影检查结果
 
    
 4. 迅速判读ST段改变,提高MI早期诊断率

     ST段呈平直型迅速移行为基底部宽大的T波往往是ST段抬高心肌梗死(STEMI)的早期表现,万不可等T波高耸和/或ST弓背向上抬高才诊断MI!病例:患者因呼吸困难加重4小时入院,入院时记录的心电图,被解释为大致正常心电图(图3A),结合既往病史收入呼吸科。6小时后复查心电图,此时V1~ V3导联R波消失,T波倒置,ST段轻度弓背向上抬高(图3B),为典型急性前间壁心肌梗死演变期表现,回顾分析第一份心电图,V1~ V4导联ST段呈平直型,移行为基底部宽大的T波,属急性损伤型图形。
心肌梗死患者心电图
图3 急性前间壁心肌梗死患者心电图
 
     
5.识别假性梗死型Q波房

    扑伴2∶1房室传导,有时其锯齿形F波可酷似Q波,如同时出现在3个下壁导联并伴ST段抬高,更易误诊为急性下壁心肌梗死,故强调床旁询问病史与体检的重要性!病例:男性,65岁,因胸闷急诊入院,既往有高血压病史,入院时BP 92/72 mmHg,心电图示心室率150次/分,II、III、aVF导联有异常Q波,故诊断为窦性心动过速 合并急性下壁心肌梗死(下壁导联ST段抬高伴有Q波)(图4A)。上级医生复查心电图并深入了解病史后否定上述诊断,认为患者心房扑动伴2∶1房室传导,相对大的扑动波(F波)与相对矮小的QRS波并列产生酷似下壁心肌梗死Q波的幻影。给予电复律恢复窦性心律后,心电图显示“Q波”消失,假性上抬的ST段已降至等电位线(图4B)。

 胸闷患者电复律前后“Q波”变化
图4 胸闷患者电复律前后“Q波”变化
 
      6.突发胸部不适伴缺血性ST段改变,不一定是原发性冠心病

     病例:患者,老年男性,因胸闷、低血压急诊入院,心电图检查提示II导联及胸前导联广泛的ST段压低(图5A),初步诊断为ACS,拟行急诊PCI术,但进一步床旁询问病史与腹部检查(发现移动性浊音),最后确诊为肝癌破裂并发大出血,经抢救存活且心电图迅即恢复正常(图5B)。本案例说明心电图缺血性ST段压低有原发性与继发性之别,本例患者如按ACS处理将酿成严重后果!由此再次说明对危重患者床旁采集详细病史与体检的重要性!心电图检查在ACS诊断中的价值和地位不容忽视,在详细询问病史、仔细进行体格检查的基础上,应尽量搜寻心电图提示的各种信息,提高ACS诊断率,避免进入诊断误区。
   缺血性ST段改变
图5  缺血性ST段改变

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