一、 术后观察项目1、 一般情况：⑴精神面貌：① 萎靡淡漠，须警惕低钠血症等;② 紧张烦躁，须警惕高碳酸血症。⑵皮肤弹性：① 差：液体量不足，出汗多，须补足液量，注意酸碱及电解质平衡，有条件测中心静脉压;② 良好：维持目前液量，注意水钠平衡;③水肿：有无渗液，尿量如何，蛋白如何，肾功能如何。⑶口唇颜色：① 苍白：考虑贫血，须注意出现口唇苍白者贫血已属较重，需输血;② 紫绀：有缺氧表现，需寻找原发病进行处理，同时吸氧，血气分析。⑷咳嗽情况：① 无力：低蛋白，低血钠，液量不足，体质弱;② 不会：疼痛，术中损伤喉返神经。2、 生命体征：⑴心率：①窦速：患者多无症状，一般不处理，若处理，首先行快速补液试验，明确是否是液量不足引起，有条件测中心静脉压，若高，给与利尿剂脱水减压，同时排除其他情况，如胸腔积液、吻合口瘘等;若只是单纯的窦速可给与镇静剂，如安定;②窦缓：若无症状，且血压平稳，无血流动力学变化，可密切观察，若有症状和/或有血流动力学变化，例如血压降低，考虑窦缓影响心排量，此时必须处理，多数给与阿托品1mg静脉注射，有效，可补足液量，密切观察，若无效，不排除病窦，可给与异丙肾上腺素持续微泵(0.01μg/㎏/min);维持，同时请心内科急会诊，进行处理;③室上性心律失常：多数情况下无血流动力学改变时无需处理，多在纠正血容量及水电平衡后自行好转;需处理者建议采用胺碘酮治疗;④室性心律失常：必须马上处理，因往往预示心脏有器质性损伤，须请心内科会诊，但亦有例外。⑵血压：①低：测试血容量，观察心率，是否有血容量不足，同时需排除可引起心排出不足的疾病，如心梗、肺梗等;②高：原则上尽量采用口服降压药物舌下含化的方法降压，此方法简单易行，能定时定量使用，效果稳定，降压平稳，血压波动小;⑶血氧：尽量使之维持于95%以上，吸氧浓度不宜过高，因较高的氧浓度可抑制呼吸，(二氧化碳浓度升高更易刺激呼吸)，同时血氧高易掩盖二氧化碳蓄积，所以易血气分析更为准确可信;⑷体温：术后三天内体温可高，但很少高于38.5℃以上，术后3天后体温基本降至正常，多不超过38℃，更多维持于37.5℃左右，此时体温多为术后音流不尽的胸腔积液的吸收热，可不处理;若超过38.5℃则高度警惕有感染灶存在。但体温变化不是一个很敏感的指标，受很多因素影响，相比较而言，血常规更为敏感;⑸呼吸：正常有效的呼吸应是慢、深、平稳，术后因伤口疼痛、肺组织水肿原因，呼吸多为浅快模式;需注意的是呼吸变为急促，费力甚至有三凹征，此时肺实际气体交换量很少，多为无效通气。此时应查血气分析、胸片，明确病因，对症处理。3、 各种管道：⑴胸腔闭式引流管：①颜色：术后为血性，颜色逐渐变淡;若进食后变白，高度注意有无乳糜胸，若颜色发黄，混浊，需排除感染脓胸，若为暗褐色，需排除胃内容;②量：术后的几小时量可较多，但趋势为逐渐减少;一般术后第一个两小时引流液约100～300ml，24小时内约500马力，若术后3小时每小时超过200ml，或24小时超过1200ml，且引流管内为鲜血，有时伴有血凝块，患者有低血容量表现，化验引流液血色素含量高，高度可疑有出血;术后引流多，甚至可多至1000ml以上，淡血性，一般情况尚可，高度可疑乳糜胸，可嘱进食脂质饮食，不能进食者为管内注入全脂牛奶，若引流液变白即可确诊。⑵胃管：①颜色：术后胃管引流颜色较深，开始多为血性，逐渐变淡，血性→深棕色→暗褐色→淡褐色→暗绿色→淡绿色→深黄色→淡黄色。食管癌术后6～12小时有少量血性胃液，24小时内约100～200ml，呈褐色或咖啡色，24～48小时约300ml，颜色逐渐变淡。开始为血性是因为吻合口及术中胃壁小出血，后出血停止，血色消退，若持续胃管内引流出鲜血，考虑有吻合口出血或胃应激性溃疡，若量不多，血压尚平稳，可密切观察，同时给与输血补充血容量，止血药物，抑酸药物治疗，还可以去甲肾上腺素冰盐水(去甲肾上腺素4～8mg+冰盐水100ml)胃管内注入，4～6小时重复一次，若引流量大，同时出现血容量不足表现，应考虑手术。因早期胃肠功能未恢复，胆汁分泌后不能进入肠腔而反流入胃内引起胃液深色，随胃肠功能的逐渐恢复，胃液的颜色随出现逐渐变浅，直至正常的淡黄色胃液。一般过程4～6天，此期间患者多已排气。一般停胃肠减压时间掌握在胃液颜色淡黄色，肠鸣音恢复良好，有排气后即可，但也有患者不排气，若肠鸣音恢复良好亦可拔管。②量：正常人每日分泌胃液约1500～2000ml，因术后应用抑酸药物，术后胃液多在300～500ml/天左右，并随着胃肠功能的恢复逐渐减少，若一直不见减少且颜色变化不大，考虑有梗阻或胃排空障碍。⑶尿管：①颜色：正常为浅黄色至深黄色，若出现血尿，则考虑是尿道粘膜损伤还是泌尿系统问题，需请泌尿外科会诊;②量：少于100ml/天为无尿，少于300ml/天为少尿。需尽快明确原因，对症处理。术后水电解质平衡编辑(一)、水代谢：1、容量不足：⑴原因:①、肾外丧失：a、经胃肠道丧失(消化液丢失到体外、消化液进入循环受阻);b、经皮肤丧失(体温增高而周围空气湿度增大);c、经呼吸道丧失;d、其他，胸外科多为大量胸腔积液，特别是乳糜胸，以及血浆白蛋白过低。②、经肾丧失：a、大量使用利尿药物;b、急性肾衰多尿期。③、摄入不足：消化道梗阻、因瘘而长期禁食。⑵临床表现：①、疲乏乏力、口干、心悸，心律失常。②、短时间内体重下降。2%、5%、8%对应轻、中、重。③、皮肤粘膜干燥，皮肤弹性差，肢体发凉，浅静脉充盈差。④、脉搏快而弱，体温低，血压低。⑤、中心静脉压(CVP)低。⑥、尿少，成人尿量<30ml/h。⑦、意识淡漠直至昏迷。⑶实验室检查:①、血液浓缩。②、BUN及肌酐轻度增高，其中BUN更为明显。③、尿比重增高。④、血浆渗透压增高。⑤、血K+因消化液丢失而降低(因整个消化道均分泌K+)、代酸、代碱。⑷处理：①、容量补充：生理需要量2000～3000ml/天。最好监测CVP。多选用低渗溶液(5%葡萄糖)，速度原则是先快后慢。②、电解质补充：需注意的是K+的补充，原则“见尿补钾”(尿量30～40ml/h)。③、纠正酸碱失衡。④、积极治疗原发病。2、容量过多⑴、原因：多为术后大量不适当地输注低渗液体。⑵、临床表现：①、高血容量表现：气促、心悸、血压高、浮肿、尿量增高、尿比重降低，甚至可发生急性左心衰;②、低钠血症表现;③ 、细胞水肿表现：尤其注意有无颅内压增高，甚至脑疝。⑶、实验室检查：①、血液稀释表现;②、血电解质均降低;③、血浆渗透压降低;④ 、尿比重降低;⑤ 、尿Na+正常或增高。⑷、处理:①、限制水的摄入：限水1天即可排水1200ml;②、使用利尿药物：首选襻利尿剂(速尿)，有脑水肿或肾功能障碍，选20%甘露醇。③ 、纠正电解质失调。(二)、钠代谢失衡1、低钠血症⑴、发生原因：①、水摄入过多：②、Na+丧失与有效血容量减少;③、垂体抗利尿激素分泌异常;④ 、低钾血症：⑤ 、其他因素，例如疼痛，正压通气均可造成ADH分泌增加。⑥ 、总的来说，术后低钠血症多由于经肾脏或肾外丢失含电解质的液体，而补充不含电解质的液体所致。⑵、临床表现：主要取决于低钠程度。①、轻至中度(缺钠0.5g/㎏)：乏力、倦怠，表情无神淡漠，甚至直立性低血压甚至昏倒;②、中至重度(缺Na+0.5～0.75个/㎏)：恶心、呕吐。严重者可出现神经精神症状，如：易激动、不合作、嗜睡或失眠，甚至抽搐。检查可发现肌力减退、腱反射消失、高压降至90mmHg以下。③、重度(缺钠0.75～1.25g/㎏以上)：恶心、呕吐频繁，意识模糊、木僵、抽搐，病理征阳性。严重者惊厥、昏迷。血压下降明显甚至测不到，可发生脑疝。⑶、实验室检查：①、血Na+浓度降低：血Na+L即可诊断，但血Na+>125mmol/L时多无症状;血Na+<125mmol/L主要是消化系统症状;血Na+<120mmol/L时出现神经系统症状;血Na+<105mmol/L有生命危险。ADH分泌异常时，血Na+可低于100mmol/L。②、尿Na+浓度：尿Na+L时，有效循环血容量降低;尿Na+>20mmol/L，见于ADH分泌异常，、使用利尿药物、肾上腺皮质功能不全。⑷、处理：①、补钠：以口服最安全;纠正过程中，应控制血Na+上升速度以1.0～2.0mmol/L·h为宜;②、补Na+同时，应补K+、Mg2+，补K+应“见尿补钾”(30～40ml/h);③ 、糖尿病患者合并低血Na+应同时严格控制血糖;④ 、纠正合并的酸碱平衡。2、高钠血症高钠血症指血Na+>145mmol/L。⑴、原因：①、细胞外液容量正常型：水摄入减少;肾排水增加;不显性失水增加。②、细胞外液容量减少型：持续性胃肠减压;严重的呕吐腹泻;渗透性利尿药物;糖尿病酮症酸中毒。③、细胞外液容量减少型：多为医源性，为高Na+盐水输注过多。⑵、临床表现：主要引起神经系统症状，归咎于渗透压改变。⑶、处理：①、细胞外液容量正常型：以补液为重点;以5%葡萄糖为主，同时监测血糖;有条件尽可能口服。②、细胞外液容量减少型：原则为一方面补充水分，一方面使用排Na+的襻利尿药物。③、细胞外液容量减少型：原则上纠正血容量不足为主，随血容量纠正，血Na+会渐降至正常。若纠正后仍有高Na+血症，则给与5%葡萄糖治疗。不管何种类型高钠血症，降低血Na+浓度时不宜过快，以防发生脑水肿。一般而言，速度每4～6小时不要超过15mmol/L，48小时内血Na+浓度不要低于正常。(三)、钾代谢平衡1、低钾血症⑴、原因：①、摄入不足：正常情况下，成人每日从尿中排出K+40～50mmol/L，每天固定需要量50～120mmol/L。术后恢复期，机体组织在合成代谢中需大量K+，即使正常摄入也会出现低K+血症。②、排出增多：A、经肾排出：增加排尿或增加尿中K+浓度因素均可;例如：排K+利尿药;肾上腺皮质激素;高应激状态引起醛固酮分泌增多;某些抗生素(庆大霉素、二性霉素B、多粘菌素B、四环素、氨苄西林、羧苄西林)B、肾外排出;胃肠道丧失。(消化道中K+含量：唾液16mmol/L、胃液14mmol/L、肠液10mmol/L、胰液胆汁与血清相似、粪便中水75mmol/L;汗液中9mmol/L)。③、K+分布异常：细胞外液稀释、使用胰岛素(糖元合成中，需一过性K+向细胞内转移)、儿茶酚胺药物。⑵、临床表现：①、神经肌肉系统：肌无力为最早表现，K+<3mmol/L，即可发生，四肢→手指硬→眼睑下垂→躯干及呼吸肌(主要为膈肌)→呼吸困难→软瘫(K+<2.5mmol/L)。②、消化系统：食欲不振→恶心呕吐→平滑肌无力、麻痹→腹胀、便秘→麻痹性肠梗阻、尿潴留。③ 、循环系统：影响很大，后果严重。A、心肌损害;B、心律失常：各种期前收缩、阵发性心动过速、室扑、室颤甚至停搏(收缩期);C、低血压;D、心电图波形变化：血K+<3mmol/L，T波增宽低平甚至可有切迹，出现U波，T、U波融合，Q-T间期延长;血K+<2.5mmol/L，有ST段下移及T波倒置。E、对洋地黄类强心药物敏感性增强。④、中枢神经系统：烦躁不安、情绪激动→精神不振、嗜睡、定向力丧失、谵妄→神志障碍。⑤、泌尿系统：引起肾小管上皮细胞损害。⑥、影响酸碱平衡：碱性细胞外液与酸性尿液并存是低钾血症时发生的代碱的一个重要特征。⑶、处理：补钾。①、轻度时尽量采用口服方式;②、有症状或不能口服且缺失较多时静脉补K+，原则见尿补钾，不可操之过急，以防发生高血K+(严重高血K+需2～3天才能完全纠正，静脉补充的K+需15小时才能达到细胞内外平衡);③、纠正严重地血K+时，补K+先快后慢，速度一般控制在10mmol/h左右，最快不超过15～20mmol/h;④ 、补K+时严格ECG监护;⑤ 、补K+一般选用KCL或枸橼酸钾，同时钾盐部应溶于葡萄糖溶液尤其是高糖溶液;⑥ 、注意纠正合并存在的其他电解质代谢失调。2、高钾血症⑴、原因：血K+>5.5mmol/L①、摄入过多：A、补K+过量或过快;B、肾衰、少尿、酸中毒者服用替代盐(含KCL50～60mmol/L)或钾盐，很少量即可;C、大量输注库存血，血清K+可达30mmol/L，库存2周，K+浓度增加4～5倍，3周后可达10倍以上。②、排出减少：A、急性肾衰，1天无尿，血K+可增高0.3mmol/L;B、醛固酮、肾素分泌减少。③、K+分布异常：机体内K+仅2%存在于细胞外液而浓度很低。⑵、临床表现：①、神经肌肉系统：轻度(K+6mmol/L)时，神经肌肉兴奋性增高→轻度肌颤与疼痛→脸舌手脚感觉异常→神经肌肉兴奋性降低→四肢无力→腱反射减弱或消失→超过7mmol/L→软瘫(下肢→上肢及躯干→呼吸肌);②、循环系统：A、很强心肌抑制，使心肌收缩力减弱，血压降低，出现传导阻滞，心率变慢，心律紊乱，甚至室颤，心脏停搏(舒张期);B、ECG变化:a、5.5～6mmol/L，T波高尖而基底变窄(复极加速);b、6～7mmol/L，P-R间期延长，QRS波变宽(传导减慢);c、7～7.5mmol/L，P波低平，QRS波变宽更明显(心房传导受阻滞)d、超过8mmol/L，心房传导完全阻滞致P波消失，QSR波与T波融合而成正弦曲线，易被误诊为室性心律，延迟治疗可发展为室颤或停搏;③、中枢神经系统：表情淡漠、反应迟钝、嗜睡甚至昏睡;④、消化系统：胃肠道蠕动增强致恶心呕吐、腹泻及腹痛;⑤ 、影响酸碱平衡：细胞外液酸中毒、细胞内碱中毒。⑶、处理：一般在血K+浓度很快高达6mmol/L或伴有心律失常，ECG波形改变及神经肌肉症状的严重高钾血症应及时处理。①、拮抗K+对心肌的损害作用A、使用钙剂;10%氯化钙或葡萄糖酸钙10～20ml静推，3～5min内注射完。1～3min起效，持续30～60min，若第一次使用5～10min后效果不佳，可重复使用一次，若无效则不再反复使用;需注意钙剂可增强心肌对洋地黄类药物敏感性，加速加剧中毒;B、使用Na+盐：高钾血症伴血Na+浓度降低：3～5%NaCl溶液100～150ml静滴;高钾血症伴血Na+浓度正常:5%碳酸氢钠100～150ml静滴。②、促使K+转移至细胞内，降低血清K+浓度A、葡萄糖+胰岛素：10～15%葡萄糖250ml，按3～4：1加入胰岛素静滴，15～30min起效，维持2～6小时，一般可使血K+浓度降低0.5～1.2mmol/L，必要时3～4小时可重复使用。注意：严防低血糖，试用本法力争将血K+降至正常，以防突然终止再次出现高血钾反跳性低血糖。B、使用碱性溶液;③、排K+于体外：排K+药物;透析。④、停用含K+药物，限制K+摄入。酸碱平衡编辑(一)、缺氧与二氧化碳潴留并发酸碱失调1、低氧血症伴呼吸性酸中毒⑴、原因：①、肺呼吸膜面积减少或其厚度增加。A、分泌物堵塞气道致肺不张;B、继发性血、气胸造成的肺压缩;C、肺水肿、肺栓塞D、相对性或绝对性肺组织切除过多等;②、支气管痉挛及堵塞造成通气障碍;③、严重的肺部感染;④、呼吸肌无力。⑵、动脉血气与血电解质变化特点：①、动脉PaO2降低，通常40mmHg，严重者<40mmHg;②、动脉血PaCO2原发性增高;③、HCO-3代偿性增高，<30mmol/L;④、血pH值降低;⑤、血K+增高或正常;⑥、血Na+降低或正常;⑦、血Cl-降低;⑧、阴离子间隙(AG)正常。⑶、处理：①、尽快解除致病因素，保持气道畅通，促使肺复张，控制感染;②、尽快纠正低氧血症，将动脉PaO2升至60mmHg以上;③、严格监测血气分析及心脏情况;④、严格掌握碱性药物使用原则;应该清楚改善通气是根本;若pH<7.20或出现严重并发症时，在保证有足够通气量的条件下，可给与5%碳酸氢钠治疗，但单次剂量不超过40～60ml;⑤、若一般通常气道的措施不能奏效，应尽快建立人工气道。2、低氧血症伴呼酸并代酸⑴、原因：①、有呼酸存在的因素;②、术后严重感染致有效循环量下降，严重缺氧，微循环灌注不足，组织缺血缺氧，无氧代谢增加，乳酸堆积;③、术中术后发生休克、心衰、严重的心律紊乱甚至停搏;④、术后发生肾衰;⑤、合并糖尿病;⑥ 、长期禁食体内酮酸堆积。⑵、动脉血气与血电解质变化特点：①、动脉血PaO2降低，通常<60mmHg②、动脉血PaCO2原发性增高;③、HCO-3可以正常、降低、增高，以降低和正常多见，但必须符合实测HCO-3<24+0.35×△PaCO2-5.58;④、血pH值极度降低;⑤、血K+增高;⑥、血Na+降低或正常;⑦、血Cl-可以正常、增高或降低，但以正常、增高多见;⑧、阴离子间隙(AG)增高。⑶、处理：此类型不多见，出现预示病情危重，预后很差。①、早期发现，积极纠正;②、尽快解除致病因素;③、碱性药物使用原则：适量补充，单次剂量仍应控制在80～100ml，且血pH值<7.2时方可给与。3、低氧血症伴呼酸并代碱⑴、原因①、存在缺氧与CO2潴留的诸多因素②、代碱原因多系医源性。⑵、动脉血气与血电解质变化特点：①、动脉PaO2降低;②、动脉血PaCO2原发性增高;③、HCO-3增高，且必须符合实测HCO-3>24+0.35×△PaCO2+5.58;④、血pH值可以正常、降低或增高，但以降低或正常为多见;⑤、血K+降低或正常;⑥、血Na+降低或正常;⑦、血Cl-轻度降低;⑧、阴离子间隙(AG)正常或轻度增高。⑶、处理：①、此病多为医源性，故要点在于处理呼酸时要谨慎，碱性药物要慎重应用;②、注意K+和Cl-：只要患者每日尿量保持在500～600ml以上，氯化钾补充在3.0～4.5g/d以预防呼酸过程中又发生代碱。4、 低氧血症伴呼碱⑴、原因：缺氧使呼吸加快、加深，过度通气，CO2排出过多。⑵、动脉血气与血电解质变化特点：①、PaO2降低，常<60mmHg;②、PaCO2原发性增高;③、HCO-3代偿性降低，但必须符合实测HCO-3在24+0.49×△PaCO2±1.72;④、血pH值增高;⑤、血K+降低或正常;⑥、血Na+降低或正常;⑦、血Cl-增高;⑧、阴离子间隙(AG)正常或轻度增高。⑶、处理：积极治疗原发病，纠正缺氧。注意“低钾碱中毒，碱中毒低钾”。5、 低氧血症合并呼碱并代碱⑴、原因：多为医疗过程中不确当的处理所致。⑵、动脉血气与血电解质变化特点：①、PaO2降低，通常<60mmHg;②、PaCO2可以降低，也可以正常或增高，但多为降低或正常;③、HCO-3可以增高，也可以正常或降低，但多为增高或正常;④、血pH值极度增高;⑤、血K+降低;⑥、血Na+降低或正常;⑦、血Cl-降低或正常;⑧、AG正常或轻度增高。⑶、处理：①、预防重于处理;②、注意治疗低钾;③、严重碱中毒时需紧急处理，pH>7.65时死亡率可达85%以上。6、 严重缺氧血症伴三重酸碱平衡失调(TABD)⑴、TABD是新近提出的一种新型混合型酸碱平衡失调。多见于呼衰终末期，系指一种呼吸性酸碱平衡失调+代谢性碱中毒+高AG代谢性酸中毒。治疗十分棘手，死亡率极高。⑵、动脉血气与血电解质变化特点：①、呼吸性酸中毒型TABDA、PaO2降低，通常<60mmHg;B、PaCO2原发性增高;C、HCO-3增高，且潜在HCO-3 =实测HCO-3+△AG>24+0.35×△PaCO2+5.58;D、血pH值降低或正常多见;E、血K+增高或正常;F、血Na+降低或正常;G、血Cl-降低或正常;H、AG增高。②、呼吸性碱中毒型TABDA、PaO2降低，通常<60mmHg;B、PaCO2原发性降低;C、HCO-3可以降低，也可以增高，取决于TABD的严重程度，但且潜在HCO-3 必须>24+0.49×△PaCO2+1.79;D、血pH值增高或正常多见;E、血K+降低或正常;F、血Na+降低或正常;G、血Cl-可以增高，也可以降低或正常;H、AG增高。(二)、不伴呼吸衰竭的单纯型酸碱平衡失调1、呼吸性酸中毒(略)2、呼吸性碱中毒(略)3、代谢性酸中毒⑴原因：①、低氧血症;②、低血压⑵治疗：①、去除病因，纠正低氧血症、低血压;②、补充碱性药物：碳酸氢钠为首选;⑶、保持电解质平衡，尤其注意K+、Ca2+。4、代谢性碱中毒⑴、原因:①、胃液丢失;②、低钾和低氯血症;③大量输入库存血;④过量补充碱性药物。⑵、处理：原则是基础病因治疗同时，积极去除代碱的维持因素，促进过多的HCO-3从肾脏排泄。四、术后循环功能紊乱(一)、开胸手术对循环系统的影响1、影响心脏静脉血回流：术侧胸腔负压消失及纵隔摆动。2、造成循环功能紊乱：因为对呼吸的影响，造成低氧血症和高碳酸血症，同时心肌缺氧，加上麻药作用，使心肌收缩力量降低，从而心排量不足，同时心肌应激性增加，造成心律失常甚至停搏。3、胸膜肺休克：开胸手术特有的循环障碍;由于胸腔内各器官感受器极为丰富，对各种机械、物理、化学刺激非常敏感所致。4、各种因素引发循环系统并发症：麻药、气管插管、疼痛、血容量变化、电解质及酸碱平衡失调、低氧血症、高碳酸血症等。(二)、常见的循环功能紊乱1、手术后心肌缺血与心肌梗死冠心病患者实施非心脏手术的心肌缺血率为40%，术中发生率14%，术后发生率30%;心肌梗死发生率0.1～7.7%。值得注意的是，胸外科术后心梗有50%表现为无痛性，有疼痛者又易与切口疼痛混淆;而心梗一旦发生，其死亡率超过50%;术后心梗发生高峰期为术后24～72小时，晚者可延至术后1周。2、术后急性心功能不全(心衰)胸外科术后一般均为急性心衰，且多为心室收缩性心衰。⑴、急性左心衰：多系输液过多过快所致。处理原则为强心、利尿、扩血管、镇静、充分供氧、体位。⑵、急性右心衰：为肺手术后固有的心脏病，处理同上。⑶、手术后休克(失血性、感染性)五、术后感染(一)、胸膜腔感染：3～5%以下(二)、腹膜腔感染六、术后胸腔积液和气胸(一)、术后胸腔积液：肺门和吻合口附近积液应尽早抽出。胸引应在100ml/24h以下时拔管。(二)、术后气胸七、术后静脉血栓形成1、原因：⑴、血流缓慢：①、卧床、活动少(尤其是下肢);②、血容量不足，血液浓缩;⑵、血管内膜损伤：药物刺激、浓度太高，深静脉置管及留置针损伤⑶、血液凝固性增高：2、临床表现⑴、局部表现：浅静脉条索变硬，伴有感染则静脉炎表现，深静脉主要为患肢肿胀伴疼痛。⑵、全身表现：一般无，合并静脉炎有发热，重者有全身中毒症状。3、预防：⑴、纠正术前脱水，治疗易发生血栓的合并症;⑵、术后有可能出现者，术后48小时内给与低分子肝素100U/㎏皮下注射，2/日，次剂量可不检测凝血时间;⑶、减少对血管内膜的刺激因素;⑷、术后早期活动。4、诊断：⑴、局部及全身临床表现;⑵、超声检查:做常见的无创检查，准确率接近于静脉造影，为首选;⑶、静脉造影：做准确的方法。5、治疗：⑴、一般治疗:卧床，抬高患肢，保持大便通畅，缓慢活动;⑵、抗凝治疗：普通肝素200U/(㎏·d)，静脉泵入或分次皮下注射，需监测凝血功能，近年被低分子肝素逐渐取代;⑶、抗凝溶栓疗法：联合应用尿激酶和肝素。可导致严重出血，需严格监测凝血功能，应严格掌握适应症。术后不建议采用此种方法。八、术后胃肠功能紊乱1、机械性肠梗阻40%原因是因为肠粘连。手术指征：⑴单纯性肠梗阻观察24～48h未能缓解者⑵绞窄性肠梗阻2、肠动力障碍：⑴、诊断：术后超过48小时肠功能未恢复同时又出现下列情况者应考虑肠动力障碍。①、术后3～4天，仍未排气，腹胀渐加重伴腹部胀痛不适;②、胃肠减压量持续较多或出现呕吐;③、腹胀但无明显腹部压痛和肌紧张;④、腹部叩诊鼓音，肠鸣音减弱或消失。肠鸣音消失是鉴别肠动力障碍和机械肠梗阻的主要体征。腹平片检查肠胀气出现在全部小肠和结肠，而机械性肠梗阻，肠胀气多出现在梗阻部位以上的小肠和结肠。⑵、治疗：均不需要手术治疗，应积极查找原因进行病因治疗同时辅以支持治疗。①、病因治疗：纠正水盐平衡失调;控制胸、腹腔、肺部等感染;合理使用镇痛、解痉药物。②、辅助治疗：持续胃肠减压;保证充足的静脉营养;纠正低蛋白血症、贫血及脱水;维持循环稳定及电解平衡;胃管内注入肠动力药;鼓励咳嗽、排痰，出现胸、腹腔感染时应及时彻底地行胸、腹腔引流。3、胸胃排空障碍食管、贲门手术后胃平滑肌张力减低，胃蠕动消失，或因手术原因使胃的出口幽门部扭转、挤扁、屈曲、痉挛等易造成胸胃排空障碍(动力性及机械性)。********************⑴、临床表现：患者出现胸闷、气短、呼吸困难、嗳气、上腹饱胀感、频繁呕吐、且逐渐加重，胃肠减压期间不显，停止胃肠减压后症状加重。每天胃液量800～1500ml，颜色为澄清棕绿色或咖啡色，pH也始终<6.5。⑵、诊断：泛影葡胺上消化道造影，胃体无蠕动，或幽门梗阻。⑶、处理：①、胃肠减压持续;②、支持治疗;③、肠内营养(十二指肠营养管或将胃管置入十二指肠鼻饲);④、如有幽门梗阻，需行胃空肠吻合。九、术后疼痛1、原因：⑴各种管道刺激，尤其是胸管;⑵手术切口;⑶深呼吸、咳嗽、体位变化;⑷炎症与感染。2、常用止痛方法：⑴间断肌注或静注阿片类药物;⑵患者自控镇痛(PCA);⑶肋间神经封闭、置管持续肋间神经阻滞、肋间神经冷冻。