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体外循环手术后低体温的护理


日期: 2006 - 05 - 11   作者: 李 军 尤 静   来源:   责编:   阅读次数:
本文摘要:

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         身体中心的温度(体核温度)低于36℃称为低体温。重大手术术后12小时内约有60%的病人发生低体温,尤以体外循环手术后的病人更易发生,体温范围在32℃~36℃左右[1]。引起体外循环手术后低体温的因素有很多,由其引起的并发症也很多,但却常被忽视而直接影响了手术效果,严重者甚至可以危及患者生命,因此必须引起医务工作者的高度重视。作者总结我院胸外科1996年至1999年中41例体外循环手术后低体温病例及其护理措施,以降低低体温引起的并发症,确保手术疗效。

1. 病例资料
  1996年7月-1999年7月,我院体外循环手术352例,其中男性192例,女性16O例,年龄范围6-75岁(平均48.6岁),手术方式有先天性心脏病纠治术、瓣膜置换术和冠状动脉搭桥手术。手术后回监护室发生低体温例数41例,占总数的11.6%,其中男性28例,女性13例。41例病人的临床表现有:心律加快、血压不稳定或偏低、心排量降低、频发早搏、尿量减少、四肢厥冷、寒战,需要较大量升压药物才能维持一定血压。

2. 护理措施
2.1 测量 术后定时测定体温以及正确的监量方法,是及时发现术后低体温的有效措施。病人返回监护室立即测量直肠温度,体温低于36°(R)者每1/2小时重复测量直至体温高于37°(R),之后每小时测量直肠温度,直至连续3小时体温平稳在正常范围后改为每4小时测量。

2.2 触摸 经常触摸病人的四肢皮肤和远端小动脉搏动,以感知病人四肢的表面温度和血供情况,以发现肛温(中心体温)正常但外周肢体低温或因血管栓塞而造成的局部肢体低温,避免错误评价病人体温而造成不良后果。

2.3 复温 一旦发现患者直肠温度低于36.5℃,或因外周四肢低温影响循环,就应该采取复温的措施。常用的措施有覆盖电热毯(将电热毯覆于被褥中)、加温静脉输液、调节室温(22℃~25℃)等。在复温的过程中应该合理控制复温的速率,体温每上升1℃大约需要1小时,速度太慢,影响升温的效果;而速度太快,会造成有效血容量不足,增加心脏负担,影响循环稳定,甚至休克、肾功能衰竭。此外,在整个复温的过程中,还需要有严格的安全措施,防止烫伤、电灼伤。

2.4 药物 在整个复温过程中,应根据心律、血压、心排量、中心静脉压、左房压、尿量和体温上升情况等因素综合判断体内的有效血容量,及时根据容量调整输液速度,或加快或减慢,以确保循环稳定。根据医嘱给予强心、扩血管、利尿药物,减少脏器损伤。可根据血气分析适当给予碱剂,中和低温低氧代谢形成的微酸环境,有利外周血管扩张,恢复体温。

3. 效果评价
  经过体温监测和合理复温,所有病人均能恢复正常体温,血压、循环明显平稳,心排出量增加,升压药物减量,达到预期效果。有两位病人复温时未能及时补充容量,造成早期休克,少尿,肾功能轻度受损,经对症治疗后恢复。

4.分析讨论
4. 1 造成体外循环术后低体温的因素
4.1.1 年龄:幼小病人较易散失热量,且体温调节能力不完善,术后易发生低体温。本组中有3例小于10岁病人,复温时体温上升速度快,且较快超过38.5°(R),必须严密监护。

4.1.2 手术中躯体暴露面积:我们发现冠状动脉搭桥术病人较多发生术后低体温,可能与术中暴露下肢取静脉造成热量散失有关。手术中应注意非手术区或暂不手术区的保暖。

4.1.3 体外循环的降温和复温:目前体外循环手术多采用中低温方式,存在降温、复温过程。复温时间短或复温不足,均可造成术后低体温,应在手术中避免。

4.1.4 体外循环停止后的热量散失:体外循环停止后,存在关闭胸腔和转运病人两个环节。长时间的关胸过程,使大量热量通过体腔散失,据测定,从体外停止到胸腔完全关闭,病人体温可下降1.5°(R)。转运过程中也可因周围温度而散失热量,因此在上述两个环节时都应该注意周围温度,注意保暖。

4.2 术后持续低体温对机体的影响
  体外循环手术后病人低体温时内脏、肢体血管收缩,阻力增高,使心脏做功增加,增加心肌负担,造成心律失常,心衰等后果[3]。长时间低体温造成重要脏器合成、分解代谢减慢,引起包括免疫功能在内的多种功能不良,易发生水电解质、糖代谢等紊乱,全身感染。

4.3 复温时机体的重要病理生理改变
  复温时最重要的病理生理改变是随着体温的上升,外周血管的开放,全身有效血容量的相对不足。如不及早预防,亦可加重心脏负担,引起心衰,甚至休克。本组2例病人就发生了早期休克症状。但容量不足又是暂时现象,切不可盲目加快补液量,超过病人承受能力,再次造成心衰。因此,复温速度切不可太快,体温上的大起大落,必将造成容量上的起落,给病人造成危险。

4.4测温和复温方法的探讨
  较先进的体温测量方法有持续血温测量、持续肛温测量、耳鼓膜温度测量等,前两种需要适当的设备,而后者在我们较大量的对比实验中(同时与传统体温表对比)未得出较满意的线性关系,故目前仍采用间断测量直肠温度的方法,但耳鼓膜温度测量应是将来发展的方向。

  较好的复温方法有加热水毯等,其安装使用简便、安全,效果好,不会造成电灼伤或局部烫伤等后果,是将来手术室和监护室的必备物品。

5.小结
  虽然体外循环术后低体温只是术后护理的一个小环节,但如不加以重视和及时处理,亦会造成可怕后果,增加术后并发症的发生率,影响手术效果,我们应该充分重视这种现象,了解低体温发生的原因、预防及护理方法,积极采取措施,有效的防止及改善低体温的发生。


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