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早产儿视网膜病变


日期: 2006 - 03 - 28   作者:   来源: 中国眼网站   责编: qsj   阅读次数:
本文摘要:

        1942年由Terry在因白瞳及视力不良而受检婴幼儿中发现,当时推测这种位于晶状体后的纤维膜为先天性晶状体血管膜遗迹,称为晶状体后纤维膜增生症(retrolental  fibroplasia)。1949年Owens经临床观察证实,本病在纤维膜形成之前,尚有一个活动期,并不是先天性异常。1950年Heath命名此病为早产儿视网膜病变(retinopathy  of  prematurity),亦有称之为未成熟儿视网膜病变者。
         本病绝大多数见于胎龄少于32周、体重不足1600g的早产儿,也偶见于超过上述体重的足月产儿(所谓早产儿含有产期提前、婴儿未成熟的两个意义)。病变活动期的发病率为早产儿的10%~20%,最后纤维膜有残留者则为早产儿的3%左右。性别无明显差异,双眼受害,但轻重可以不等。
  [病因及发病机制]
         一般均有出生后在温箱内过度吸氧史。吸氧时间越长,发病率亦越高。无吸氧史者,亦可因胎儿血红蛋白(fetal  hemoglobin)氧饱和度的急剧上升,胎儿氧分压(fetal  PO2)转入新生儿氧分压(neonatal  PO2)时的剧烈变化等导致本病。此外,母体贫血及多胎儿等,亦为本病发病的原因之一。
        胎儿早期视网膜发育由玻璃体动脉与脉络膜供给营养。胚胎100mm时,玻璃体血管穿过视乳头,同时有小分支自视乳头伸向周边视网膜。开始仅见于神经纤维层,晚期始达深层。正常胎儿在6~7个月时,血管增生显著,8个月到达鼻侧锯齿缘,9个月抵达颞侧锯齿缘。早产儿视网膜尚未发育完善,以周边部最不成熟。处于高氧环境下,视网膜血管收缩、阻塞,可使局部缺血、缺氧,诱发视网膜血管异常增生,从而引起渗出、出血、机化 等一系列病理改变。异常增生的视网膜血管,穿过内界膜向视网膜向视网膜表面发展并伸入玻璃体内,由于渗出及玻璃体内血管机化,在晶体后面形成结缔组织膜,亦可因牵拉出现视网膜脱离。
  [临床表现]
       常见于出生后3~6周,临床上分成活动期及纤维膜形成两期(Reese,1953)。
       1、活动期  又可分成五个阶段:
       (1)血管改变阶段:为本病病程早期所见。动静脉均有迂曲扩张,静脉管径有时比正常的管径大3~4倍。视网膜周边部血管末梢可见似毛刷状的毛细血管。
       (2)视网膜病变阶段:病变进一步发展,玻璃体出现混浊,眼底较前朦胧。视网膜新生血管增多,大多位于赤道部附近,也可见于赤道部之前或后极部。该区域视网膜明显隆起,其表面有血管爬行,常伴有大小不等的视网膜出血。
       (3)早期增生阶段:上述局限性视网膜隆起处出现增生的血管条索,并向玻璃体内发展引起眼底周边部(大多数)或后极部(少数)视网膜小范围脱离。
       (4)中度增生阶段:脱离范围扩大至视网膜一半以上。
       (5)极度增生阶段:视网膜全脱离,有时还可见到玻璃体腔内大量积血。
        本病活动期病程为3~5个月,并不是所有病例都要经历以上的五个阶段。约1/3病例在第一阶段,1/4在第二阶段病情停止进展;其余则分别在第三、四、五阶段病情停止发展而进入纤维膜形成期。
        2、纤维膜形成期  在
活动期不能自行消退的病例,终因瘢痕化而形成纤维膜。因程度不同,由轻至重分为一至五度;
       一度:视网膜血管细窄,视网膜周边部灰白混浊,间有形状不规则的小块色素斑,附近玻璃体亦有小块混浊,常伴有近视
       二度:视网膜周边部有机化团块,视网膜被牵引而偏移,黄斑异位;视乳头亦因之倾斜,对侧视乳头边缘有色素弧,视乳头褪色。
       三度:纤维机化膜牵拉视网膜形成一个或数个皱褶。每个皱褶均与视网膜周边部膜样机化团块相连接。皱褶90%位于颞侧,10%位于鼻侧,位于颞上颞下侧者甚为少见。视网膜血管不沿此皱褶分布,与先天性视网膜皱襞(congenital  retinal  fold)有所不同。
       四度:晶状体后可见纤维膜或机化的视网膜,一部分瞳孔领被遮蔽。自未遮处用检验镜检查,可见眼底有红光反射。
       五度:晶状体后均被纤维膜或脱离的机化视网膜所覆盖。散瞳检查,在瞳孔周边部可见锯齿状伸长的睫状突,前房甚浅,常伴有虹膜前后粘连,亦可因继发性青光眼或广泛虹膜粘连而导致角膜混浊。眼球较正常者小,并伴有眼位凹陷。
       以上分类详细而不繁琐,指征明确,井然有序,便于临床应用。但为了国际间协作研究有一共同标准,1984年国际早产儿视网膜病变会议根据病眼的病变部位、病变范围、发展过程三个方面,制订了一个国际分类标准,1987年又进行部分修订,摘录如下,供参考。
      (1) 根据部位分类:如图4-28所示,将眼底划分三个区。(图4-28)  
      Ⅰ区:以视乳头为中心,划一60度范围的圆,圆的半径约两倍于视乳头至黄斑中心的距离。
      Ⅱ区:为Ⅰ区以外的环形区,以视乳头为中心划圆,半径为视乳头至鼻侧锯齿缘的距离。
      Ⅲ区:在Ⅱ区之外的其余眼底部分,直达颞侧锯齿缘。
      (2)根据范围分类:按时间钟点方位标出病变范围(参阅图4-28)。
      (3)根据病程进展分类:分成五期。
        一期(分界线期):视网膜无血管区与进行性增殖的视网膜血管之间,有一纤细明亮的分界线,异常血管分支不超越此线。
        二期(嵴状隆起期):分界线增宽,隆起呈嵴状,密集的血管丛自视网膜面伸向嵴上,但仍在视网膜界面,嵴状隆起自白色成粉红色,嵴后可见新生血管丛,尚无纤维增生。
        三期(增生期):嵴状隆起处有视网膜外纤维血管组织增生。自嵴后伸入玻璃体。
        四期(视网膜脱离期):因视网膜下渗出或/及视网膜-玻璃体增生膜牵拉作用,导致视网膜大面积脱离。又按黄斑中心是否累及分为A、B两个分期。
        4-A:视网膜脱离位于Ⅱ区或Ⅲ区,尚未累及黄斑。或仅为周边象限性脱离。
        4-B:视网膜脱离包括Ⅰ区部分,皱褶状,自视乳头经Ⅰ区至Ⅱ、Ⅲ区,中心凹受累及。
        五期(视网膜全脱离期):视网膜呈漏斗状全脱离。
  [诊断与鉴别诊断]
         本病绝大多数发生于早产儿,有温箱内过度吸氧史,据此可以诊断。除需与先天性视网膜皱襞、Coats病、视网膜母细胞瘤及化脓性眼内炎、玻璃体积血而形成的机化物(各见有关章节)相鉴别外,还应注意与下列疾病的鉴别。
        1、Bloch-Suelznberger综合征(色素失调症,incontinentia  pigmenti)  该综合征为出生时或出生后外胚叶系统的组织病,有家族史。少数病例合并有晶状体后纤维膜。此病皮肤有丘疹与色素沉着,皮肤组织活检有过度角化(hyperkeratoris)及胚芽层萎缩,与本病不同。
        2、视网膜发育异常(retinal  dysplasia)  该病亦有晶状体后纤维膜存在,但出生时即有双侧小眼球、虹膜后粘连,且有家族史及智力低下,发育不良、脑水肿、心血管病、多指(趾)症等全身疾病,与本病相异。
        3、先天性脑眼发育异常(congenital  encephalo-ophthalmic  dysplasia)  该病亦见于早产儿,亦有晶状体后纤维膜及视网膜发育不全和脱离。但有脑水肿、眼睑下垂、大脑及小脑的发育异常等,可与本病鉴别。
         4、永存原始玻璃体增生症(persistent  hyerplasia  of  primary  vitreus)与纤维性假晶状体(pseudophacia  fibrosa)  前者亦称先天性晶状体后纤维血管膜残存(persistent  posterior  fetal  fibrovascular  sheath  of  the  lens),晶状体血管在胎儿8个半月时应完全消失,若在此过程中发生障碍而永久性残留,则形成先天性晶状体后纤维血管膜残存。虽然有小眼球、继发性青光眼等改变,但该病见于体重基本正常的足月产婴儿,单眼性,有瞳孔及晶体偏位等,与本病有许多不同点可资区别。当晶状体后血管膜过度增生使晶状体后囊破裂,引起白内障,在皮质被吸收的同时,中胚叶组织侵入,形成结缔组织性膜,为纤维性假晶状体。
        5、家族性渗出性玻璃体视网膜病变。
  [预防、治疗、预后]
        对早产儿严格限制用氧,是惟一有效的预防措施。


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