脊髓电刺激治疗顽固性带状疱疹后神经痛

中华麻醉学大查房,2010,1(2):68-76

脊髓电刺激治疗顽固性带状疱疹后神经痛

孙海燕  倪家骧

作者单位：首都医科大学附属北京宣武医院疼痛诊疗中心；

通讯作者：倪家骧；

邮编：100053；

E-mail：hys20042003@yahoo.com.cn

1.病历摘要

一般资料：男性，77岁。

主诉：左季肋部及左背部带状疱疹后疼痛3年。

现病史：患者于3年前劳累后出现左季肋部及左背部红色疱疹，伴有局部自发痛、痛觉过敏和痛觉超敏。疱疹呈条片状分布，数日后破溃愈合，遗留色素沉着。一月后患区仍存在持续性烧灼样疼痛，有时伴有针刺痛和抽动感，摩擦后加重。曾行抗炎、抗病毒、营养神经、理疗和神经阻滞治疗，效果不佳。半年前行蛛网膜下腔酚甘油毁损术，疼痛仅缓解2个月，且导致患区出现严重的麻木感。为求进一步治疗来我院就诊。

既往史：既往有高血压病史10年，药物控制良好。

体格检查：一般情况可，心、肺未见异常，左侧腹部膨隆，明显高于右侧，四肢无畸形。专科检查：患者精神差，痛苦表情。左侧锁骨中线至后正中线 T8-10神经支配区，皮肤呈严重色素沉着、干燥和脱皮屑，范围约20cm×8cm，伴有痛觉超敏和痛觉过敏。左侧T5-11神经支配区痛觉和触觉明显减退。疼痛VAS为8-10分。

辅助检查：血常规、凝血、肝肾功能、电解质无异常。

诊断：带状疱疹后神经痛

治疗经过：患者右侧卧位，局麻后于T8-9棘间隙穿刺进针至硬膜外腔。经穿刺针植入刺激电极，CT下证实电极位于左侧硬膜囊外T6-7脊髓背角处。给予刺激确定电极产生的异感覆盖疼痛区，将刺激电极末端固定于棘间韧带处。建立皮下隧道，将电极导线与临时刺激器相连接。术后测试期反复调整刺激参数，患区出现舒适的振动异感，疼痛VAS降至1～2分，摩擦致痛现象消失，测试结果满意。术后10天，于左下腹部植入永久性刺激器。继续调整刺激参数，使疼痛VAS维持在1～2分。治疗期间患区色素沉着明显变浅，皮肤干燥和脱皮屑现象消失。半年后随访，患区疼痛缓解仍比较满意，麻木感和左腹膨隆略有改善。

【关键词】：带状疱疹后神经痛；脊髓电刺激；CT导向

2.病历分析

带状疱疹后神经痛（postherpetic neuralgia，PHN）是一种困扰中老年人的顽固性神经病理性疼痛，常见症状是患区自发性刀割样或闪电样发作痛或持续性烧灼痛，伴有痛觉过敏和痛觉超敏，以及神经损伤后遗症状如痒、紧束感、蚁行感、抽动或其他不适感[1]。患者长期遭受疼痛折磨而苦不堪言，临床治疗非常困难。

蛛网膜下腔酚甘油毁损是一种化学性脊神经后根切断术（posterior chemical rhizotomy），是临床缓解终末期癌痛和慢性顽固性非癌痛（如三叉神经痛、带状疱疹后遗神经痛）的一种重要方法[2]。通过将患者置于合适的体位，高比重的酚甘油溶液可向传导伤害感受性信息的脊神经后根根丝扩散。当酚甘油与脊神经根丝接触之后，可对根丝的轴突产生毁损作用（沃勒变性）。理想的毁损范围是从脊神经节至根丝的脊髓连接处，毁损神经支配区出现疼痛消失和麻木感。如果神经元胞体未受累，可在不同时间内出现神经再生，致使疼痛仅缓解一段时间，具体时间取决于神经毁损程度。本例患者疼痛仅缓解了2个月，推测最可能的原因就是毁损后神经再生所致。

本例患者在接受蛛网膜下腔酚甘油毁损治疗之后，患区不仅出现严重的麻木感，还出现严重的皮肤色素沉着和干燥脱屑等皮肤营养障碍，左侧腹壁肌肉也明显松弛。这提示感觉神经纤维的毁损已经比较完善，而且运动和交感神经纤维也受到了损伤。即不仅脊神经的后根被毁损，而且前根也已受累。神经毁损范围之所以比预想中的扩大了，可能与酚甘油用量过大、注射速度过快、术中平面测试失误或术中术后体位不当等因素有关。这就要求疼痛医师在实施这种有创治疗时，应该注意以下几点[1，2]：①酚甘油为高比重溶液，注药时将患者置于手术台上时拟阻滞的脊神经根丝应处于最低水平，即患者取患侧在下位，身体向后旋转，与手术台平面成45º角，穿刺针尖斜面朝向患侧，注药速度宜缓慢。②由于酚甘油较为粘稠，如果穿刺针小于20号，注射难度较大，注药速度不易掌握。③酚甘油具有局部麻醉作用，注药初期拟毁损的神经分布区出现温热感和针刺感，应据此测定和调整阻滞平面。④注药后应将患者保持在原体位60min，以使阻滞部位固定在所需要的镇痛范围，术后患者应保持平卧位12h，以避免酚甘油向头部或足部扩散而累及正常神经。⑤应根据患者的年龄、体质以及所需阻滞的节段和注射部位决定酚甘油的浓度和用量，一次用药量最好控制在0.5～1.5ml之间。为了安全起见，最好是多次重复操作或多点穿刺小量给药。

对于多种方法治疗无效的顽固性神经痛患者而言，脊髓电刺激（spinal cord stimulation，SCS）是一种相当有效的治疗手段[3]。本例患者在接受SCS治疗之后，自发痛和触诱发痛均显著缓解。然而令我们意外的是，该患者的皮肤色素沉着、干燥和脱屑同时在短时间内获得了明显改善，提示SCS还具有改善外周循环的有益作用，通过使患者胸壁皮肤血流量增加而改善了该患者的皮肤营养状况。

众所周知，顽固性心绞痛和周围血管疾病引起的缺血性疼痛是SCS治疗的绝对适应证。SCS可使外周血管扩张、增加循环血流量、缓解缺血性疼痛和降低动脉阻塞性疾病患者的截肢率[4-7]。超声多普勒、温度标记和血氧定量研究也显示，SCS可明显改善周围血管病患者的循环指数[5]。SCS还可增加冠脉血流量、减少心绞痛发作的频率和强度、增加运动耐量以及改善心电图缺血表现[5]。关于SCS改善外周循环的机制，目前尚不清楚。有研究认为，SCS诱发的血管扩张是感觉神经纤维的逆向激活所致[7-9]。这种逆向激活可促进神经末梢向周围的血管组织释放血管活性物质（如前列腺素、P物质、降钙素基因相关肽等）[9]。也有研究认为，SCS可能通过调节神经节内的烟碱受体和神经效应器接头处的α1-肾上腺素受体而降低交感缩血管神经张力[8，9]。

神经损伤后，尽管应用精细的显微外科修复技术或使用药物、激素和神经生长因子促进神经再生，但修复后的神经再生速度通常仍不理想。随着周围神经和脊髓损伤患者日益增多，电刺激治疗神经损伤后的功能恢复成为目前的一个研究热点。据报道，电刺激产生的脉冲电场具有促进周围神经和脊髓损伤修复的作用，能够改善脊髓损伤晚期患者的运动功能和神经性膀胱[10-13]。这提示，蛛网膜下腔酚甘油毁损术对本例患者造成的神经损伤可能会随着SCS治疗时间的延长而好转。至于患者的腹壁麻木感和腹肌松弛何时能够明显改善，还需要进一步的随访调查。

3.鉴别诊断

本病例是带状疱疹病毒累及胸神经所致，需要与癌症、胸膜炎、心血管病等引起的胸背部疼痛相鉴别。

1.癌痛综合征：癌肿累及胸神经，可引起剧烈而持久的疼痛，常有夜间痛、静息痛。患者常有肿瘤原发灶，体质虚弱，近期消瘦明显。MRI或全身骨扫描可明确。

2.胸膜炎：是感染（病毒或细菌）、恶性肿瘤、结缔组织病等刺激胸膜所致的胸膜炎症。最常见的是结核性胸膜炎。表现为胸背部疼痛，呼吸可加重。有些患者出现咳嗽，胸膜炎症渗出液过多可引发呼吸困难。常有肺部疾病史，胸片可明确。

3.心肌梗死：是指冠状动脉急性闭塞，血流中断，所引起的局部心肌的缺血性坏死，临床表现可有持久的压榨样胸骨后疼痛，持续时间较长，一般数小时，常有频死感，伴大汗，甚至可诱发休克、心律失常和心力衰竭，并有血清心肌酶增高以及心电图改变。

4.心绞痛：由于冠状动脉供血不足，心肌暂时缺血、缺氧而引起的发作性胸骨后疼痛，为突然发作，多见于体力劳动或情绪激动时，受寒或饱餐后。持续约数分钟，休息或用硝酸甘油片后症状缓解。心电图可明确。

4.相关文献复习

带状疱疹后神经痛是带状疱疹最常见和最可怕的并发症，亦是导致老年人群慢性疼痛的常见原因。罹患带状疱疹这种最常见的神经系统疾病，预示着至少50%的60岁以上患者将长期遭受神经病性疼痛的折磨。并发带状疱疹后神经痛后，患者的生活方式被严重扰乱；许多老年患者开始隐居，日常活动受到限制，精神长期处于压抑状态。虽然许多患者的病情可随着病程的进展而逐渐改善，但是有些患者在数年内仍然存有症状。合理选择药物和进行密切的监护，可使大约60%患者的疼痛得到有效控制。但是，大约40%患者的疼痛仍未获得满意的缓解或难以缓解。因此，实施预防接种或早期积极治疗急性带状疱疹疼痛是至关重要的。

4.1定义

目前普遍应用的带状疱疹后神经痛定义是皮疹愈合后（通常为1个月）仍然持续存在的疼痛。由于疼痛具有发病1个月后随着时间推移而逐渐消失的倾向，所以有些研究治疗方法的学者选用了发病2个月、3个月甚至6个月的较长时期。

4.2流行病学

目前，带状疱疹后神经痛（定义为持续1个月以上的疼痛）的患病率估计为9%～14%。虽然带状疱疹后神经痛的总体患病率较低，而且早期具有随着时间而改善的明显倾向，但是其患病率和严重程度与年龄直接相关（表1）。大约50%的60岁带状疱疹患者和接近75%的70岁带状疱疹患者可在发疹1个月或更长时间后并发带状疱疹后神经痛。

进行带状疱疹后神经痛与年龄关系的流行病学调查时，大多数研究发现不存在性别的差异。另有研究发现，带状疱疹后神经痛的皮肤分布区与带状疱疹的分布区大致相同，常见于胸神经（尤其是T5）和第Ⅴ对脑神经的眼神经分布区。

4.3病理学改变

1900年，Henry Head和A.W.Campbell报道了21例带状疱疹患者的尸检结果。研究发现，有些患者显然是慢性病，其感觉神经节和神经上有瘢痕形成；但在这些慢性病患者中仅有1例（第7例）具有持续性疼痛的病史记录。近来，在几例诊断明确的带状疱疹后神经痛患者中亦发现了这种存在于周围神经系统中的瘢痕。有证据表明，病变部位的神经纤维以细的无髓神经纤维和有髓神经纤维为主，粗的有髓神经纤维丢失。在几例患者，还出现了脊髓背角的萎缩。

带状疱疹后神经痛的发病机制目前仍不清楚。Noordenbos认为，由于周围神经的粗有髓神经纤维被优先破坏而遗留过多的细有髓神经纤维和无髓神经纤维，使得进入脊髓的抑制性（粗神经纤维）传入冲动丧失而大量未遇到对抗的伤害性（细神经纤维）神经冲动传入，从而引起了带状疱疹后神经痛的疼痛和感觉过敏症状。据报道，细神经纤维冲动的持续传入可能在疼痛性神经损伤中具有重要的作用。该项研究显示，横断啮齿动物的神经造成试验性神经瘤模型后，可有细传入神经纤维从神经瘤内优先发出。这些轴突具有自发性活动，对机械刺激的敏感性增加，而且对α肾上腺素能受体激动剂和交感神经传出作用的敏感性亦增加。另据研究发现，某些带状疱疹后神经痛患者存在脊髓背角的病理学改变以及脊神经后根入髓区损毁性治疗可以缓解疼痛，提示存在感觉过敏神经元区域的紊乱性病变。有研究揭示，抗抑郁药物可通过加强脑干下行进入脊髓背角的5-羟色胺能和去甲肾上腺素能神经传导通路的痛觉抑制，而起到缓解带状疱疹后神经痛疼痛的作用。个别带状疱疹后神经痛患者出现持续数月的炎性浸润，提示某种持续性隐匿性炎症可能是引发症状的1个因素，抗炎药物或抗病毒药物可能对这些带状疱疹后神经痛患者有效。

4.4临床表现

当急性期皮疹愈合后，病变的皮肤常呈现红色、紫色或褐色。这些色泽消失后，常遗留灰白色的瘢痕。有时，可发生严重疼痛而无瘢痕遗留；在某些病程较长的患者，几乎感觉不到瘢痕。瘢痕区一般至少表现为感觉减退，并常出现感觉消失，但是触摸刺激常引起明显的浅表组织痛（异常性疼痛），伤害性刺激可引起疼痛增强（痛觉过敏），或者对触摸的敏感程度增加（痛觉超敏）。瘢痕区的疼痛分为2种类型：1种是稳定的烧灼样痛或酸痛，另1种是阵发性枪刺样痛。这2种类型的疼痛均可自发出现，而且常因与病变皮肤的接触而加重，例如极其轻微的衣物摩擦。令人奇怪的是，对皮肤施加重压可以减轻患者的疼痛，但是患者却无法忍受对皮肤的轻柔刷擦。有些患者将其描绘为无法忍受的瘙痒感、蚁走感或触物感痛。除了衣物接触，这些症状还可被体力活动、温度变化和情感压抑所加重。

对有瘢痕的病变皮肤进行检查，常发现对针刺、温度和触摸的感觉丧失范围超越了瘢痕区，而敏感或疼痛皮肤的范围扩大。扣击皮肤或用拇指和食指牵拉皮肤可能会诱发敏感区皮肤感觉消失。据认为，这种感觉消失效应是由致敏的去传入中枢神经元的总和伴有感受区扩大引起的。

4.5预防

即使采用最佳的治疗措施，仍有高达40%的带状疱疹后神经痛患者无法获得完善的镇痛，有些患者甚至无任何缓解。因此，将来应采用预防接种以及早期应用抗病毒药物和镇痛药物积极治疗带状疱疹，以尽可能减轻导致带状疱疹后神经痛的神经损伤程度和致敏程度。

在小儿和成年人，接种水痘减毒活疫苗可诱发抗水痘-带状疱疹病毒的保护性免疫，虽然有些患者可发生轻度的水痘感染。在免疫力低下的老年人，接种水痘疫苗可刺激水痘带状疱疹病毒-特异性细胞介导的免疫反应，有助于预防带状疱疹的发生和加重，并可预防并发带状疱疹后神经痛。

早期应用抗病毒药物无环鸟苷（acyclovir，ACV）治疗带状疱疹，可预防并发带状疱疹后神经痛或降低带状疱疹后神经痛的患病率。虽然最初对ACV的研究结果不理想，但是近来对其治疗持续性疼痛的试验观察显示，口服大剂量ACV（800mg，5次/d）具有保护效应。与ACV相比较，新型抗病毒药物如伐昔洛韦能够更有效地预防带状疱疹后神经痛。

多项小型非对照研究宣称，对带状疱疹患者采用皮质类固醇药物治疗，可加快治愈速度，并可降低带状疱疹后神经痛的患病率，也有些研究未能确证这些发现。关于交感神经阻滞治疗带状疱疹效果的非对照性试验声称，交感神经阻滞可缓解带状疱疹急性疼痛和降低带状疱疹后神经痛的患病率。由于疼痛症状具有随时间推移而改善的显著倾向，所以在非对照性研究中病情的自然改善与神经阻滞的治疗效应容易相互混淆。

1项用安慰剂作对照的试验指出，在带状疱疹发病初期应用盐酸金刚烷胺100mg，2次/d可预防带状疱疹后神经痛。其他非重复性试验指出，应用左旋多巴和一磷酸腺苷具有预防带状疱疹后神经痛的效应。另外，在必要时应用阿片类药物控制带状疱疹急性疼痛对于降低带状疱疹后神经痛的患病率也很重要。

4.6治疗

1．抗抑郁药物  Woodforde等首先认识到阿米替林可减轻慢性带状疱疹后遗神经痛。他们应用阿米替林的初始剂量为10mg，4次/d，然后逐渐增加至25mg/d，4次/d。经过1～11个月的治疗，发现11例患者疼痛明显缓解。Taub报道，联合应用阿米替林和吩噻嗪类药物（氯非那嗪、奋乃静或甲硫哒嗪）成功地治疗了5例具有3个月以上带状疱疹后神经痛病史的志愿者。在后来发表的1篇文献中，Taub和Collins应用阿米替林75mg和氯非那嗪1mg，3次/d，对17例疼痛症状持续1年以上的患者进行了治疗。这2项研究中的患者均取得了良好的镇痛效果，而且经过3～6年的随访观察发现仅残留有某种轻微的疼痛。这两位学者认为，单独应用阿米替林治疗带状疱疹后神经痛无效。1项研究阿米替林的安慰剂对照双盲交叉试验揭示，在24例患者中有16例获得了良好的治疗效果（67%）。大多数患者并无抑郁症状，而且大多数患者的抑制程度并无改善，但却可出现疼痛缓解，提示阿米替林缓解疼痛的原因与其抗抑郁效应无关。阿米替林的这种疼痛缓解效应在其应用剂量低于治疗抑郁的剂量（平均75mg）时即可出现。

1项比较马普替林（去甲肾上腺素能药物）和阿米替林治疗效应的随机双盲试验发现，虽然这2种药物均有效，但是阿米替林的效果更好。9例患者对这2种药物均获得了同样的良好反应，7例仅对吗普替林有反应，其余8例患者需采用阿米替林方可达到良好的镇痛效果。在该研究中，3种形式的带状疱疹后神经痛疼痛（即稳定痛、短暂的刺戳痛以及皮肤触摸痛）均有所改善。大多数患者无抑郁症状，而且疼痛缓解发生于大多数抑郁程度评分无改变的患者。对去甲替林（去甲肾上腺素能药物）和阿米替林进行的1项比较性试验显示，这2种药物治疗效果大致相当，去甲替林的不良反应较少。

2．精神安定药物  Farber和Burks应用大剂量泰尔登（chlorpyrifos）对带状疱疹后遗神经痛患者进行了为期2d至8周的治疗。在对年龄不详的30例志愿者进行的1项非对照研究中，他们发现在72h内有29名患者的疼痛完全缓解。在确诊的带状疱疹后神经痛患者（平均病程为1年）中，Nathan采用同样的方法重复这项试验，亦采用了较小剂量的泰尔登进行了双盲安慰剂对照性研究。Nathan的结论是，低于100mg/24h的小剂量泰尔登是无效的。应用大剂量的泰尔登可使大约1/3患者的疼痛得到缓解，但是维持时间较短，而且不良反应的发生率较高。他们应用的初始剂量为10mg，4次/d，有11例患者的镇痛效果较好并且维持了1～11个月。Taub报道，联合应用阿米替林和吩噻嗪类药物（奋乃静、氯非那嗪或甲硫哒嗪）治疗5例具有3个月以上带状疱疹后神经痛病史的志愿者获得成功。在后来发表的1篇文献中，Taub和Collins应用盐酸阿米替林每晚7.5mg和氟奋乃静（fluphenazine）1mg，3次/d，对17例疼痛症状持续1年以上的患者进行了治疗。这2项研究中的志愿者均获得了良好的缓解，而且经过3～6年的随访观察发现仅残留某种轻微的疼痛。Taub认为，单独应用阿米替林治疗带状疱疹后神经痛无效。

3．抗癫痫药物   卡马西平普遍用于治疗经常发作的阵发性枪刺样痛。近来随机对照性试验显示，加巴喷丁、普瑞巴林具有一定的镇痛效果。应用加巴喷丁时，较合理的初始剂量是临睡前服300mg，如果能够耐受副作用，可每隔48到72小时分次增加300mg。

4．阿片类药物  对带状疱疹后神经痛患者进行的调查资料显示，阿片类药物对于某些患者有效。1项研究报道，在90例难治性疼痛患者中有25例获得了良好～满意的镇痛效果，另外有50例患者获得了25%～50%的缓解。对50例应用氧可酮（oxycodone）缓释剂患者的安慰剂对照试验显示，58%应用该药物的患者获得了中度的改善，而应用安慰剂的患者仅有18%得到改善。

5．局部药物  到目前为止，人们已对多种局部药物（辣椒辣素、阿司匹林和局部麻醉药）治疗带状疱疹后神经痛的效果进行了研究。辣椒辣素是红胡椒和其他植物中的活性成分，可通过耗竭初级细传入神经纤维中的神经递质P物质来发挥作用。辣椒辣素的效果轻微，最好作为其他治疗措施的辅助手段使用。辣椒辣素诱发的烧灼样感觉常令人感到不舒服或难以忍受，从而限制了其应用。公开进行的非对照性研究显示，氯仿、乙醚和凡士林软膏等多种赋形剂中的阿司匹林均具有治疗带状疱疹后神经痛的效果。同样，在封闭敷料下应用的多种局部麻醉药如利多卡因和EMLA（局部麻醉药的易熔性混合物）可能有效，但是这种效应比较轻微。

6．其他治疗方法  Russell等提倡通过重复实施神经阻滞、棘间韧带注射高张盐溶液或应用盐酸普鲁卡因浸润皮肤来治疗带状疱疹后神经痛患者的感觉过敏和自发性疼痛。他们还讨论了手动振动器（hand vibrator）在受损伤皮肤治疗中的应用。在100例患者中，他们仅提供了5例患者的详细资料，而且未阐明既往疼痛的持续时间。Taverner报道了16例瘢痕区域接受氯乙烷喷雾治疗的患者。其中有12例患者症状缓解达3～21个月，而这些患者的疼痛症状已持续了10个月～13年。喷雾治疗每天实施1次～每周2次。作者还阐述了应用振动疗法的失败体会，并且警告有损伤皮肤的危险。Todd等报道，对具有3个月以上带状疱疹后神经痛病史的86例患者应用氯乙烷喷雾治疗后再使用手动振动器，有58例患者（67%）的疼痛获得了缓解；随访期为6个月～6年。

Nathan和Wall应用经皮神经电刺激（transcutaneous electrical nerve stimulation，TENS）对30例诊断明确的带状疱疹后神经痛患者进行了长时间治疗，发现有11例患者效果较好。Gerson等发现，间断应用TENS治疗17例慢性带状疱疹后神经痛患者未获得成功。Haas研究发现，在应用TENS治疗的11例患者中有9例有效，随访时间为1～18个月。Lewith等研究发现，与安慰剂（模拟TENS）相比较，采用针刺治疗对62例带状疱疹后神经痛患者几乎无任何治疗价值。

7．神经阻滞  交感神经阻滞对缓解急性带状疱疹症状以及预防带状疱疹后神经痛似乎是一种较好的治疗方法[14]。病毒会引发神经及神经节的炎症，炎症刺激又会诱发深部交感神经兴奋，而交感神经阻滞就是通过阻断这些深部交感神经来达到上述治疗目的的。如果不予治疗，则交感神经活性增强会引发局部缺血，这是由于神经内毛细血管床血流下降所致。此时如果局部缺血持续存在，神经内水肿形成，神经内压逐渐升高可引起神经内血流进一步减少，同时合并不可逆性神经损害。这种神经损害似乎首先损害粗的代谢较为旺盛的有髓鞘神经纤维，而较少损害细神经纤维。

用皮质激素（加或不加局部麻醉药）局部浸润受累皮肤可能是交感神经阻滞治疗的一项有效辅助治疗措施，其可减轻其它治疗方法无效的局部疼痛。一些学者认为，对于免疫抑制患者来说，如果在水泡结痂之前给予皮质激素治疗，可增加免疫抑制患者疾病播散的危险。

对于急性带状疱疹累及三叉神经、膝状神经节、颈神经及上胸段神经分布区的患者，需立即每日用局部麻醉药进行星状神经节阻滞。对于急性带状疱疹累及胸段、腰段或骶部的患者，需立即每日用局部麻醉药进行硬膜外腔阻滞。当水泡开始结痂后，在局麻药内加入类固醇可减少神经瘢痕形成，并进一步降低带状疱疹后神经痛的发生率。应持续积极地应用交感神经阻滞直至患者疼痛消失，并且当疼痛复发时，需再次行交感神经阻滞。

有研究者对37例症状持续6个月以上的带状疱疹后遗神经痛患者隔周实施了3次硬脊膜外间隙醋酸甲泼尼松龙注射。第1年时，90%患者的疼痛症状消失，而且“有些患者” 的镇痛效果可持续3年以上。近年来，我科采用神经根周围及皮损区注射消炎镇痛药液治疗早期（半年以内）带状疱疹后神经痛，也取得了较好的效果。

8.微创手术  对于病程长（半年以上）的带状疱疹后神经痛，我科采用连续硬膜外镇痛及背根神经节射频毁损[15]、蛛网膜下腔酚甘油毁损以及脊髓电刺激治疗带状疱疹后神经痛[16-17]，许多患者也获得了理想的镇痛效果。

9．外科手术  目前，尚未发现能够治愈带状疱疹后神经痛的手术方法。Browder和deVeer总结了脊髓前柱切断术、脊神经根切断术和交感神经切断术的治疗效果，认为这些方法效果较差。1951年Sugar和Bucy总结了带状疱疹后神经痛的手术治疗方法，得出的结论是每种方法几乎均会偶尔起作用，但是没有1种方法能够持久地缓解疼痛。White和Sweet亦得出了类似的结论。手术方法包括逆行性半月神经节后根切断术、眶上神经或半月神经节撕脱术、岩大神浅支切断术、三叉神经束切断术、立体定向丘脑切开术或中脑切开术、交感神经切断术和感觉皮质切除术。虽然最初报道切除或挖除（undermining）病变区域的皮肤可获得较好的治疗效果，但是长期的镇痛效果却难以维持。Suzuki等宣称，在感觉过敏的皮肤上放置干冰可有效地缓解疼痛。冷灼法（cryocautery）可引起一些不良反应，而且仅能获得短期的缓解。Hitchcock和Schvarcz报道，采用立体定向三叉神经束切断术成功地治疗了3例带状疱疹后神经痛患者，但是随访时间不足1年。目前，其他神经外科医师尚未发表过关于该操作的报道。

有研究证实，应用脊神经后根入髓区毁损术治疗带状疱疹后神经痛有效，但是由于报道的病例太少而无法进行有意义的资料分析。实施神经节切除术能否改善脊神经后根切断术（dorsal rhizotomy）的效果，目前尚不清楚。

有报道指出，刺激腹后内侧核可使某些带状疱疹后神经痛患者疼痛缓解。大约1/3患者有望获得良好的长期镇痛效果。亦可在其他核组织内植入立体定向电极，腹后内侧核似乎是最好的作用靶位。

5.结论

目前，尚无1种公认的措施具有确切肯定的预防带状疱疹后神经痛效果。一般来讲，即使尚未获得最终的诊断依据，也应尽早采用安全和容易耐受的治疗措施进行积极处理，以缓解带状疱疹引起的疼痛和预防带状疱疹后神经痛发生。应该认识到，带状疱疹后神经痛的最高危人群是60岁以上的人群。在该年龄段的人群中，有50%以上可出现这种并发症。伐昔洛韦和法昔洛韦早期应用，可降低带状疱疹后神经痛的患病率。虽然尚未对神经阻滞治疗带状疱疹疼痛或预防带状疱疹后神经痛的效果做过对照试验，但是神经阻滞由操作技术熟练者实施应该比较合理和安全；如果有效，在症状复发时还可再次实施。在治疗带状疱疹急性期严重疼痛时，可按需给予或持续输注非甾类抗炎药、对乙酰氨基酚和麻醉性镇痛药。在该阶段，可考虑应用小剂量阿米替林。间断或连续神经阻滞也能获得很好的镇痛效果。

对于诊断明确的带状疱疹后神经痛（诊断为带状疱疹后，持续1个月以上的神经病性疼痛），最确切有效的药物是抗抑郁药物；对照试验亦支持应用该类药物。通常认为加巴喷丁和普瑞巴林是一线治疗药物。1种经反复摸索而找到的用于难治性患者的方法还包括应用抗癫痫药物卡马西平、苯妥英、氯硝西泮和丙戊酸。对于上述治疗无效的患者，可按需给予或持续输注阿片类药物。美散酮或长效口服药物羟氢可待酮、吗啡和二氢吗啡酮以及芬太尼贴皮剂具有一定的优点，对不同阿片类药物进行试验可提示哪种药物更有效。局部药物因应用方便和不引起全身反应而受到人们的欢迎。这些药物主要包括辣椒辣素、乙酰水杨酸和局部麻醉药。虽然对大多数患者单独应用这些药物并无明显效果，但是它们对于某些患者是有价值的辅助药物。TENS是值得尝试的1种治疗方法。关于电极放置的部位、刺激的频率、强度和持续时间，尚需不断地摸索。部分患者应用神经阻滞可获得一定程度的疼痛缓解；如果有效，可间隔适当的时间再次实施。采取上述方法后，至少还有40%患者的疼痛无法缓解或缓解不完全。对于这些患者，我们可尝试应用不同种类的麻醉性镇痛药以及各种微创手术治疗，以求进一步缓解。大约50%患者，即使是长期疼痛的患者，亦可在数年内症状改善。目前，迫切希望在不久的将来能够找到更成功和更新的带状疱疹后神经痛治疗方法，包括预防带状疱疹发生的策略和预防带状疱疹后并发带状疱疹后神经痛的措施。

参考文献

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