常见腰臀部慢性疼痛病症的诊治

(一)第3腰椎横突综合征
第3腰椎横突综合征(transverse process syndrome of third lumbar vertebra)是附着在第3腰椎横突的肌肉、筋膜、韧带以及跨越其前后的神经发生炎症、粘连或肌疝等而产生的一系列临床征候群。
1.临床表现
(1)病人多有急性损伤或长期习惯性姿势不良及长时间的超负荷劳动史。
(2)症状轻者表现为一侧或两侧腰部酸胀、疼痛、乏力，休息后缓解，劳累及受凉、潮湿时症状加重；症状重者呈持续性疼痛，可向臀部、大腿后侧和内侧，个别病人可放射至小腿，腰部前屈和向健侧屈时症状加重。
(3)患侧腰三横突尖部有明显的压痛，疼痛向臀部及大腿后侧放射，一般不过膝关节。有时患侧臀上皮神经投影处也有压痛。
(4)有时可在患侧腰三横突尖部触及痛性硬结或束。
(5)内收肌痉挛引起髋关节外展受限。
(6)X-光片有时可见第三腰椎横突过长，尖部有钙化影。
2.诊断 根据病史及体征不难做出诊断。
3.治疗方法
(1)药物治疗 根据病情急缓，选用非甾体类消炎镇痛药和中枢性镇痛药，如消炎痛栓和奇曼丁等。
(2)物理疗法 可行痛点超激光照射，每次 5~10分钟。
(3)注射治疗 俯卧位。穿刺点在腰3棘突上缘水平，骶棘肌外侧缘压痛明显处。操作步骤：常规消毒皮肤。左手拇指指腹由骶棘肌外侧压向第三腰椎横突尖部，右手持用7号8cm长针距左手拇指尖0..5cm处，针尖与皮肤垂直进针，至有韧感及骨质感时，即为横突尖部，退针0..5mm后注药4~5ml，注药准确，病人可感到疼痛向大腿内侧放射，并分别在横突头、足及顶端注入消炎镇痛液4~5ml。
(4) 针刀松解疗法 体位、穿刺点同前。操作步骤：常规消毒皮肤。左手拇指指腹由骶棘肌外侧压向第三腰椎横突尖部，右手持用3号针刀，针刀口线平行骶棘肌刺入。针刀抵达横突骨面后，左手拇、示指捏住针体以免进针过深误入腹腔，右手持针柄在横突尖部及头、足、外侧缘分别切割2~3刀，横行剥离、松解至手下有松动感后出针刀。
4.注意事项
(1) 第3腰椎横突综合征急性发病或症状较轻者，可行注射或针刀治疗，均可收到良好的效果。
(2)病程长、反复发作者，应在注射的基础上加用针刀治疗。
(3) 症状轻者一般一次即可痊愈，症状重、反复发作者应治疗2~3次。
(4)针刀治疗、切割过程中不能离开骨面，以免误伤其他组织。
(二)腰椎间盘突出症
腰椎间盘突出症是引起腰腿痛的主要原因之一，发病率约占门诊就诊腰腿痛病人的15%，男性多于女性，约80%发生在青壮年期。常见于L4/5 突出，L3/4、L5S1次之。
1.病因病理
椎间盘突出症的病因病理基础包括髓核的退行性变、纤维断裂、应力等因素的叠加。
2.分型
腰椎间盘突出症的分型对于选择治疗方案有重要意义。
(1)按突出的程度分类
1)纤维环完全断裂，一部分髓核从后纵韧带向后突出，有嵌顿型、固定型、游离型等；
2)纤维环部分破裂，一部分髓核组织突出，为临床常见的类型；
3)髓核、纤维环同时退变、萎缩、纤维环弹力减弱，但没有断裂，只有髓核的轻度膨出。
(2)按突出的方向分类
1)后侧旁型； 2)中央型； 3)椎间孔型； 4)前方型； 5)休谟结节(schmorl)； 6)椎缘分离。上述各型中以后侧旁型最为多见，中央型及椎间孔型较少见。而其他3种类型常因无典型临床症状而很少在临床论及。
3.临床表现
(1) 症状
1)腰痛：主要在下腰部或腰骶部。当纤维环完整时疼痛的性质多为慢性钝痛，当纤维环破裂髓核突出时疼痛的性质多为急性剧痛。发生腰背痛的主要原因为突出的椎间盘刺激了外层纤维环及后纵韧带中的窦椎神经或较大的椎间盘刺激了硬膜囊。
2)下肢疼痛：多见于腰4、5及腰5骶1椎间盘突出者。疼痛多呈放射性，由臀部、大腿后外侧、小腿外侧至足背或由臀部、大腿后侧、小腿后侧至足底，极少数病例由下往上放射。这是由于突出的椎间盘压迫或间盘碎裂溢出物质刺激神经根，造成神经根的充血、水肿、渗出等炎症反应和缺血所致。下腹部或大腿前侧痛 多因高位腰椎间盘突出时，突出的间盘压迫腰1、2、3神经根所引起。部分低位腰椎间盘突出也可牵涉至大腿前侧引起疼痛。
3)间歇性跛行：病人行走距离增多时引起腰背痛或不适，同时患肢出现疼痛麻木或原有疼痛麻木症状加重，蹲位或卧位片刻症状逐渐缓解。这是由于行走时椎管内受阻的静脉丛逐渐充血，加重了神经根的充血程度，引起疼痛加重。
4)患肢发凉：也称为冷性坐骨神经痛(cold sciatica)骶1神经根受累较腰5神经根受累更易引起患肢皮温降低，以足趾远端为著。多因突出的椎间盘刺激了椎旁的交感神经纤维，反射性引起下肢血管壁收缩所致。
(2)体征 可有脊柱偏斜、脊柱运动受限、腰部相应节段的压痛点、坐骨神经走行区压痛、直腿抬高试验(Lasegue征)、直腿抬高加强试验(Bragard征)、健腿抬高试验(Fajersztajn征)、屈颈试验、仰卧挺腹试验以及股神经牵拉等试验阳性，多数病人有臀部、大腿外侧、足背外侧、或足底外侧疼痛减低或麻木。
(3)神经功能损害：1)运动：受累神经根所支配的肌肉发生萎缩，肌力减退，极少数发生完全瘫痪；2)感觉：受累神经根分布区可出现感觉过敏、减退或消失；3)括约肌及性功能障碍：中央型腰椎间盘突出或大块髓核碎片脱入椎管压迫马尾神经可引起大便秘结、尿频、尿急、排尿困难等症状，男性病人可发生阳痿等性功能障碍。4)反射：病人常有膝腱反射(腰4神经根受累)或(和)跟腱反射(骶1神经根受累)减弱或消失。
(4)辅助检查
1)腰椎X光片：可见病变椎间隙变窄，椎体边缘有唇样增生，有时间隙前窄后宽，对临床诊断和定位有一定帮助。
2)CT检查：CT不仅能诊断椎间盘突出，还对椎间盘突出的大小、位置都能准确显示，并且对钙化的椎间盘、椎管狭窄、黄韧带增厚、侧隐窝狭窄等都能显示出来。对选择治疗方法很有帮助。
3)MRI检查：椎间盘突出在MRI图像上的显示，在矢状面上向椎管内突出的椎间盘组织及相应部位脊髓受压程度能清楚显示。
4.诊断
根据腰腿痛规律，以及间歇发作、咳嗽、打喷嚏加剧，同时结合下肢放射痛、脊柱侧弯、直腿抬高试验阳性、腰椎旁压痛点、伸拇肌力明显减弱、下肢外侧痛觉明显减低、跟腱反射减弱或消失等体症，通过X 线正、侧位片、CT检查，一般可确诊。
5.鉴别诊断
(1) 腰椎管狭窄症 本病具有腰腿痛病史，通常以间歇性跛行为主要症状，但查体时阳性体征较少，主要有后伸受限。部分病人在X线片上可显示出椎管前后径变窄。必要时应行脊髓造影或CT检查确诊。
(2)脊椎滑脱 坐骨神经痛多为双侧。晚期常有马鞍区麻木，下肢无力，腰椎前突增加。腰椎斜位可见椎弓崩裂或脊椎滑脱现象。
(3)腰椎结核 腰痛呈持续性。午后有低热，夜间有盗汗。下腹部常有冷脓肿。X线片检查显示关节间隙狭窄，且有破坏。腰椎旁偶有冷脓肿阴影。根据症状、体征不难鉴别。
(4)骶髂关节炎 骶髂关节处多有明显压痛，＂4＂字试验阳性，骨盆挤压试验也为阳性。X线片检查显示骶髂关节间隙模糊和狭窄。
(5)梨状肌损伤综合征 梨状肌损伤多因下肢外展、外旋或内旋等动作粗暴所致，其症状与椎间盘突出症很类似，但病人多无腰痛及脊椎偏斜体征，在梨状肌局部，可有明显压痛及放射痛，直腿抬高试验60o 以前疼痛明显，但至60o以后疼痛减轻。局部阻滞治疗可使疼痛消失。
6.治疗
腰椎间盘突出症的治疗方法很多，一般可归纳为非手术治疗和手术治疗2种。通常除巨大椎间盘突出症、疝出或钙化死骨型椎间盘突出症而引起临床严重症状，如大小便障碍、广泛肌力减弱或瘫痪需要尽快手术治疗外，多数病人可通过非手术治疗，即卧床休息、骨盆牵引、胶原酶溶盘术、经皮腰椎间盘旋切术等治疗多可治愈。
(1)药物治疗 (1)非甾体类抗炎药，如消炎痛栓，50~100mg 每天1~2次，如无效可加用中枢性镇痛药如奇曼丁等。(2)神经营养药物 如维生素B6、弥可保等。
(2)物理疗法 局部痛点超激光照射或腰部中药汽疗等治疗有助于椎间盘膨出症状的改善，也可作为溶盘后残余症状的辅助治疗。
(3)侧隐窝注射疗法 侧隐窝注射疗法是指将消炎镇痛液(anti-inflammatory analgesic solution, ALAS)或胶原蛋白酶(collagenase)溶液注射到侧隐窝治疗神经根炎或腰椎间盘突出症引起的腰腿痛的方法。侧隐窝穿刺通常有小关节内缘穿刺进路、小关节间隙进路、椎板外切迹进路3种进路，可根据腰椎结构和病变情况选择其中的1种或2种进路。
1)小关节内缘进路：小关节与椎间盘在同一水平，故小关节内缘进路(approach via medial marge of facet joint)是首选进路，但选择该进路必须具备一定的条件，即小关节内缘间距必须大于16mm，或患侧小关节内缘距后正中线不小于8mm。一般L5~S1的小关节内缘间距较大，多选用该进路。
体位：病人取俯卧位，下腹部垫枕，双踝下垫薄枕使病人感到舒适。
穿刺点定位：①进针点测量：因小关节内缘间距存在个体差异，病人腰椎间盘突出的层面也不尽相同，故必须借助病人的腰椎CT片和X线正侧位片的测量，才能准确地确定进针点。首先根据CT片确定间盘最突出的层面，在腰椎间隙的上份、中份、还是下份，再从CT的TOP片或侧位X线片上确定突出层面棘突或棘间的相交处，并在正位X线片找到该相交处定为B点，从B点向患侧画一水平线，与小关节内缘相交处定为A点，即进针点的深部投影。测量AB长度，若X线是非等比例，换算成等比例的AB长度；②进针点标定：在病人身上准确触到并反复核实病变棘间隙，按照测得的B点与棘突的关系，用龙胆紫或记号笔标定B点。由B点向患侧画一水平线，根据AB长度标定A点，即进针点。
操作步骤：常规消毒病区皮肤后，用7号8cm细针经A点垂直皮面快速进针，穿透皮肤后，稍向外倾斜5°~10°进针，约进针3..5~5cm遇到骨质，即为关节突，注射0..5%利多卡因3ml。稍退针后再垂直进针，可触到小关节内缘，针尖斜面紧贴关节内缘继续进针，遇到阻力即为黄韧带。边加压边进针，一旦阻力消失，针尖便进入侧隐窝。针尖进入侧隐窝后，轻轻回抽，无血、无液，注入0..5%利多卡因或生理盐水5ml，病人可出现神经根刺激现象，进一步验证针尖位置的正确性。若为神经根炎病人，则注射消炎镇痛药10~15ml。若行溶盘治疗，则先注入2%利多卡因4ml加地塞米松5mg的混合液1~2ml，作为试验剂量，观察15~20分钟，病人出现被阻滞神经根分布区的疼痛消失，感觉减退，但踝关节及足趾尚可运动，进一步证明针尖位置正确，而没有损伤神经根袖或误入蛛网膜下腔，再缓慢注入胶原酶溶液1200~2400u(用生理盐水稀释成2~4ml)。
2)椎板外切迹进路 椎板外切迹的结构简单，操作较容易，常用于高位腰椎间盘突出症病人，也是侧隐窝穿刺的常用进路之一。但因位置稍高于间盘水平，不是溶盘术特别盘内溶盘术的最佳穿刺进路，只在小关节间距过小的椎间隙才选择椎板外切迹进路(Approach via lateral notch of lamina)。
体位：同小关节内缘进路。
穿刺点定位：①进针点测量：在病人腰椎正位X线片上找到构成病变间隙上位腰椎的椎板外切迹，定为A点。自A点向中线画一水平线，与棘突的交点作为B点，该棘突的上缘作为C点，测量BC和AB长度(按等比例计算)；②进针点标定：准确确定病人的病变间隙的上位棘突上缘，标定C点。按BC长度标定B点，自B点向患侧画一直线。根据AB长度在线上标定A点，即进针点。
操作步骤：常规消毒病区皮肤后，自A点快速进针，达皮下后，向内倾斜5°进针。遇骨质为椎板，注入0..5%利多卡因3ml，稍退针后再垂直进针，找到椎板外切迹，再沿其外缘进针，遇到阻力和韧感为黄韧带，边加压边进针，一旦阻力消失，针尖即达侧隐窝。后续操作同小关节内缘进路。
3)小关节间隙进路：有的病人小关节内聚，而椎板外切迹又比较高，如果这种病人的小关节间隙呈矢状位或接近矢状位，从正位X线片上可清晰辩认，穿刺针可比较容易地从小关节间隙穿过。病人体位、B点测量和标定、注药均与小关节内缘进路相同。
穿刺点定位：测量自B点向患侧量一水平线，与小关节间隙相交点为A点，即进针点的深部投影，测量AB长度。进针点标定同小关节内缘进路。
操作步骤：经A点垂直皮面进针，穿透皮肤后向外倾斜5°进针，遇到骨质为上关节突，稍退针后向内倾斜5°进针，遇到骨质为下关节突，证明二者之间即为关节间隙。稍退针后垂直进针达原进针深度有韧感，即小关节囊，继续进针进入小关节间隙，稍向内继续进针，遇到韧感为小关节囊前壁和黄韧带，边加压边进针，一旦阻力消失即进入侧隐窝。
(4)椎间管针刀松解术 神经根炎和椎间盘突出症行侧隐窝注射或溶盘治疗后，若疼痛明显缓解，仍残留坐骨神经根分布区的酸麻不适，可行椎间管内口和(或)外口针刀松解术。
(5)腰椎间盘溶盘术 注射胶原蛋白酶溶解突出的腰椎间盘，是治疗腰椎间盘突出症的有效方法。近20 年来，国内外资料报道优良率在80%左右。特别是发明溶盘穿刺新进路(包括小关节内缘进路、小关节间隙进路、椎板外切迹进路)以来，穿刺变得更容易，腰椎间盘溶盘术也在国内迅速推广应用。溶盘术应遵循临床症状、体征与影像学相一致的原则。对下列情况应列为禁忌：(1)症状、体征及影像学不吻合者；(2)已出现马尾神经综合征者；(3)伴有骨性椎管狭窄；(4)游离型椎间盘突出症；(5)钙化突出的椎间盘；(6)纤维软骨性突出；(7)病人合并感染或重要脏器功能不全；(8)有严重过敏史；(9)孕妇及16岁以下青少年。对溶盘术可能出现的过敏反应、神经损伤、尿潴留、肠麻痹、术后疼痛、继发性腰椎管狭窄、椎间隙感染等并发症应提前预防并做好相应的处理。
(6)手术治疗 对于保守治疗效果不佳或合并间盘钙化或马尾神经损伤者应行手术治疗。
(7)其他疗法 卧床休息、牵引疗法、推拿疗法、针灸疗法。
7.注意事项
(1) 准确辨认和确定病变棘间隙：1)借助正侧位X线平片，定髂嵴最高点连线通过的棘突、棘间或椎间、椎体水平；2)自骶中嵴向上触摸，一般第一个凹陷为L5-S1棘间(排除移行椎畸形)；3)自骶裂孔测量到病变间隙，X线片测量与病人实体测量吻合。
(2)在急性神经根炎期，根袖各层膜渗透性增加，药液可在注药后较长时间(如0..5h)渗入到蛛网膜下隙，故观察时间要延长，抢救药物、用品要准备在手边。
(3)椎间管松解术的风险较大，必须注意：1)必须诊断明确，症状确实是由神经根在椎间管处受压引起；2)对椎间管的解剖要非常熟悉；3)进针刀时和切割松解时，必须依托骨性结构，刀刃不能离开骨面。
(三)梨状肌综合征
由于梨状肌本身及其与坐骨神经之间位置关系存在解剖变异，所以当受到某些因素的影响时可引起梨状肌水肿、肥厚、变性或挛缩等压迫坐骨神经而产生的一系列症状称为梨状肌综合征(musculi piriformis syndrome)。
1.病因及病理
由于解剖上的变异，坐骨神经主干可穿过梨状肌或经其上缘出骨盆，有时坐骨神经在骨盆内提前分为腓总神经和胫神经，它们可穿过梨状肌上缘或下缘出骨盆。因而梨状肌的病变对坐骨神经的影响很大。当梨状肌受到外伤或慢性劳损及炎症等不良刺激后发生痉挛、水肿、增生，甚至挛缩、粘连、瘢痕形成时，可导致坐骨神经卡压或牵拉而出现症状。当神经根周围各种原因引起的粘连、瘢痕使神经的移动范围变小，导致神经张力增大时，病人行走使髋关节从伸展到屈曲，造成坐骨神经反复牵拉、刺激，产生一系列临床症状。
2.临床表现
主要症状为伴有下肢放射痛的臀部疼痛，疼痛向下肢后外侧放射。小腿的后外侧和足底部感觉异常或麻木(腓总神经支配区)。多存在腓总神经支配区的感觉障碍。既往常有臀部外伤史，赛跑等特定运动时疼痛增强。不易较长时间保持坐位，且臀大肌出现萎缩。查体可见梨状肌下孔投影处压痛(+++~++++)，Freiberg试验呈阳性，Pace试验可加重疼痛，直腿抬高试验60o以下为阳性，60o以上多为阴性。
3.治疗方法
(1)药物治疗 可用非甾体类消炎镇痛药、中枢性镇痛药和神经营养药治疗。
(2)物理疗法 可行梨状肌下孔投影处超激光治疗，如有神经受损，可用Hans治疗仪或经皮电热控治疗。
(3)注射治疗 参照坐骨神经阻滞。
(4)针刀松解治疗
(四)臀上皮神经痛
臀上皮神经痛(superior cutaneus glutalus neuralgia)多是因用力或姿势不当弯腰等动作时损伤臀上皮神经导致其充血、水肿或出血所致，慢性损伤导致神经轴突和髓鞘的变态反应也可引起臀上皮神经痛。
1.临床表现
病人多为体力劳动者，男性多于女性。主要症状为臀部突然出现针刺或撕裂样弥漫性疼痛，或为酸痛，疼痛有时向大腿后外侧放射，一般不过膝关节。腰部前屈、旋转时、以及起立、下蹲时均可加重疼痛。在髂嵴中部入臀点有明显的压痛，向大腿后外侧放射，一般不过膝关节。病程长者可触及梭形硬条索，亦有压痛放射痛。有时症状累及窦椎神经，引起背痛和坐骨神经痛。
2.诊断及鉴别诊断
根据病人工作的性质和可能出现的腰肌扭伤史，以及比较典型的症状和体征，即可确定诊断。但仍应与腰椎间盘突出症等相鉴别。后者有腰椎扭伤史，相应节段椎旁有压痛并向下肢放射，直腿抬高试验呈阳性。前者疼痛放射至下肢，最低不过膝后，而后者可放射至足部，且前者无腱反射的异常和运动功能的障碍。
3.治疗
(1)注射疗法 在髂嵴中点下2~3 cm处有明显压痛点为穿刺进针点，垂直骨面进针，针尖抵达病变部位时，病人可有放射性酸胀感，回抽无血后注入消炎镇痛液5~10ml。
(2)针刀松解疗法
(五)脊神经后支炎
脊神经后支炎又称为脊神经后支卡压综合征，是脊神经后支及其分出的内、外侧支走行于骨纤维孔、骨纤维管或穿胸腰筋膜裂隙等细小、周围结构坚韧缺乏弹性的孔道时，因腰部活动度大，易被拉伤；或因骨质增生、韧带骨化，使孔道变形变窄而压迫血管神经，而引起的不过膝关节的腰腿痛，有部分病人的症状可达小腿，但直腿抬高试验阴性。
1.临床表现
腰骶部疼痛及不适，相应椎旁及小关节处压痛并向臀及股后侧放射，一般不过膝关节，有部分病人的症状可达小腿，但直腿抬高试验阴性，可与腰椎间盘突出症鉴别。
2.诊断及鉴别诊断
根据临床表现及体征诊断，但要注意与腰椎间盘突出症相鉴别。
3.治疗方法
(1)注射疗法
1)体位：病人俯卧位，腹下垫枕。
2)穿刺点定位：依据病人的腰椎X平片，取病变椎间隙下位椎体上关节突的外缘与横突基底部上缘的交点为A点，至A点画一条水平线与棘突交于B点，测量AB的长度。 在病人体表准确标定出B点位置，自B点向患侧画一水平线，根据换算后AB的实际长度在该线上标出A点即为进针点。
3)操作步骤：常规消毒皮肤后，用7号8cm长针快速垂直刺入皮肤后改为缓慢进针，遇到骨质即为横突基底部，稍退针，再稍头端倾斜进针到达原来深度遇不到骨质或有自骨面滑下的感觉，则证明针尖恰好在横突上缘，再稍退针，压低针尾斜向内侧进针，遇到骨质即为上关节突外缘，稍提插穿刺针，并将针尖刺向上关节突与横突交点处，病人有刺痛或电击感时，说明针已经到达腰神经后支出骨纤维孔处，回抽无血、无液后注入消炎镇痛液或1%的利多卡因5ml。
(2)针刀松解疗法
1)体位：同前。
2)穿刺点定位：同前。
3)操作步骤：先按前方法行阻滞，再按原进路刺入3号针刀，自横突上缘沿上关节突外缘上、下方向切割剥离2~3刀，手下有松动感时出针刀。
4.注意事项
(1) 腰神经后支及内、外侧支均有血管伴行，行针刀松解时一定要使刀刃与上关节外缘平行、紧贴，避免损伤血管。
(2)因为腰神经后支有广泛的吻合，松解时同时涉及邻近的2~3个神经根效果才能最好。
病史长的病人或经2次阻滞效果不能巩固的病人，需采用针刀松解。