头痛—伴头痛发热病例讨论

日期： 2012 - 05 - 18 00:00:00 作者：来源：中国疼痛诊疗网责编： Sean 浏览次数：

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头痛发热是一种到医生诊所的病人中，所患的最常见的症状，是医生在工作中遇到的14种最常见的症状之一，儿童比成人多见。头痛发热的病人需要日常服务，医生诊所的工作人员接到的最多的电话就是头痛发热病人的咨询。各种年龄、性别和种族的人都可能出现头痛发热症状。头痛发热不是一种诊断，仅是一种症状，它的伴随症状与年龄和引起头痛发热的病因有。头痛发热的伴随症状可以有肌肉酸痛、意识模糊或精神错乱、浑身不适等。婴儿和高龄老人的头痛发热症状有时不明显，医生要根据病人其他的症状和表现加以判断。

【病例】
Casey Morgan是个10岁的聪明小姑娘，星期天早晨她在妈妈的陪伴下早早地来到诊所。上个星期五Casey从学校参加完运动会回到家里后感觉有点累，并说有点头痛。那天晚上她的妈妈发觉她有点发烧。到了星期六她的体温达到38.6°C，喉咙也开始痛，头痛也有所加重，她服用了一些冰冻果汁和2次退热净，其它的什么也不想吃，每次服药后让她的体温降下来几个小时，晚上咽喉痛加重。星期天，她仍然发烧，咽喉痛，体温在39.2～39.8°C之间波动，退热净有效。她的父母担心她的病情加剧，决定第二天带她到诊所看她的医生。

Casey没有腹泻，不咳嗽，不耳痛，没有颈项强直症状，没有皮疹。Casey没有长期服药史，不过敏，除了3年前患过水痘外没患过其它大病。她平时十分活泼，上三年级，学习成绩优良，和爸爸、妈妈以及妹妹在一块生活。父亲抽烟，但是严格按照她妈妈的要求只在外面抽，家里养了1只狗，没有猫，她和她的妹妹一样接种了所有应种的儿童疫苗。

一、流行状况、危险因素和照顾的可及性

头痛发热是一种到医生诊所的病人中，所患的最常见的症状，是医生在工作中遇到的14种最常见的症状之一，儿童比成人多见。头痛发热的病人需要日常服务，医生诊所的工作人员接到的最多的电话就是头痛发热病人的咨询。各种年龄、性别和种族的人都可能出现头痛发热症状。头痛发热不是一种诊断，仅是一种症状，它的伴随症状与年龄和引起头痛发热的病因有。头痛发热的伴随症状可以有肌肉酸痛、意识模糊或精神错乱、浑身不适等。婴儿和高龄老人的头痛发热症状有时不明显，医生要根据病人其他的症状和表现加以判断。

几个世纪以前，人们已经认识到头痛发热预示着患有某种疾病。大多数家庭都找到了对付头痛发热的一些措施，如根据其他的相关症状寻找病因；用一些家庭疗法治疗；自己买一些药物如阿司匹林、扑热息痛、布洛芬等服用；或用湿毛巾冷敷或酒精擦拭。一般在头痛发热和其他症状严重到超过病人或家庭照护人所经历过的症状时，才去寻求专业性的建议或服务。这些症状包括高烧、没有呼吸道和胃肠道症状的头痛发热、头痛发热持续时间超过病人以往头痛发热的持续时间、家庭疗法治疗无效等等，患了一种社区内不常见的如脑膜炎之类的疾病或以前曾有热性癫痫发作史也需要到医生那里去寻求专业性的建议或服务。

医生要向病人提供一些关于头痛发热的基本的医疗知识；如何进行适当的家庭保健；如何提高医疗服务的质量。对病人的健康教育包括头痛发热的一般过程；如何测体温退热药物的服用方法和剂量；出现哪些伴随症状需要立即去看医生；头痛发热对长期健康的影响；病毒性疾病的合理治疗以及抗生素的合理应用。如果头痛发热患者是个孩子，医生要给予他们的父母细心的帮助和安慰，要了解他们对自己的孩子的病情最担心的什么，同他们详细讨论要采取的治疗计划，确信他们能够正确实施最终决定的治疗计划。
耽误治疗一般也不会造成严重的后遗症，头痛发热大部分都是由一些毒性较弱的病毒引起的，病程一般也比较短。有时候问题也会变得比较严重，患病后老是耽误治疗的孩子免疫力会下降，对感染性疾病的抵抗力降低，因此常患一些呼吸道感染的综合征，如扁桃体炎、中耳炎或者鼻窦炎，这些疾病有时候会转化成慢性，甚至造成残疾。如果不认识充分了解和信任的医生，病人一般不可能通过打电话来获得一些专业性建议，也不会有耐心等候很长时间去接受治疗，因此就会耽误对引起头痛发热的病因的治疗，从而造成病情最终发展到需要住院治疗以及病死率的增加。

二、生物医学评价

头痛发热意味着可能有潜在的疾病。能引起头痛发热的常见的疾病种类有感染、恶性肿瘤、发炎性疾病和药物反应如疫苗反应。其中，感染是引起头痛发热的最常的病因。详细地询问病史、进行系统回顾以及体格检查，一般都能够找到病因。

头痛发热病人何时给予药物治疗，应根据病人的年龄和疾病的严重程度而定（见表1），还要根据病人全身中毒症状的严重程度来决定适宜的治疗方法。全身中毒的临床表现见表2。

表1对不同病人进行治疗的时间

立即治疗
不论年龄大小，出现中毒性表现的病人
不论年龄大小，体温超过40.6°C的病人
直肠体温超过39°C的新生儿（指出生不超过1月的）
体温超过39°C的3月～6岁的儿童
体温超过38°C的婴儿（指出生1～3个月）
当天治疗
体温持续超过38°C 24h以上，没有其他症状，或经家庭治疗病情没有发展的儿童
在24～48h内治疗
体温保持在38.3°C以上至少14天
无明显原因的疾病持续14天以上
无法解释的头痛发热持续24h以上

表2全身中毒的临床表现

呼吸困难
心动过速
身上有淤斑
肌肉无力
精神不振、面容沮丧
微循环缓慢
苍白面容
脱水
精神错乱
倦怠

对头痛发热病人进行评价，最重要地是详细地回顾病史、询问症状以及系统的体格检查。大多数急性头痛发热的病人都伴有其他的症状，体格检查发现：患者往往患有胃肠炎、尿道感染或呼吸系统感染等其他的疾病。对头痛发热病人进行评价时，旅游史、动物接触史以及有关社区或者家庭的环境也是需要考虑的。了解病人的身体状况、起病的速度、伴随的症状以及体格检查的结果，对于做出正确的实验室评价、决定要采取的治疗方法都是有帮助的。

对头痛发热病人需要做出的决定有：

是否必须住院治疗？
要做哪些实验室检查？
是否要用抗生素治疗？
需要哪些支持性治疗？

这些问题的答案与病人的年龄、临床症状和体征、疾病发病过程以及其他一些社会问题有关。大多数情况下，仅仅领先病史和体格检查就能对头痛发热性疾病做出相应的诊断和治疗，有时也需要做实验室检查，但仅仅是做一些简单的全血细胞计数（CBC）、尿分析或胸片之类的检查，就能发现病人可能患有的疾病（肺炎、尿路感染、鼻窦炎等），从而针对病人的状况给予相应的治疗。在决定使用适宜的抗生素治疗时，一般要做尿培养或其他的体液培养。还有一些头痛发热性疾病（如病毒性疾病）不易做出诊断，但都是自限性的，除了对症治疗外，一般不需要特殊的治疗。

一小部分头痛发热性疾病可以归为“原因不明的头痛发热”。这类头痛发热的诊断标准是无明显病因、持续14天以上、并至少有4次体温超过了38.3°C。对这种症状的病人都要进行详细的询问病史和体格检查，还要进行详细的生活习惯的调查。导致这种头痛发热的原因一般有恶性肿瘤、结缔组织病、慢性感染如细菌性心内膜炎、砂眼或艾滋病毒感染。

3岁以下的儿童发热要引起医生的特别注意。在过去的5年里，针对3岁以下儿童的细菌性感染的诊断和治疗的标准已经有了很大的改变，医生根据患者的临床表现可以灵活地运用这些标准进行诊断和治疗，并尽量减少不必要的抗生素的应用和实验室检查。

在检查时Casey看起来有点累，不大愿意说话。体温降到38.7度，粘膜轻微干燥，鼓膜正常，后部口咽及扁桃体呈牛肉样红色，两边有粘液分泌，颈前有轻微增大的、分散的淋巴结，质地柔软，肺因清晰，腹部柔软，无触痛。医生建议她每日多次用淡盐水漱口，并服用解热镇痛药必理通和一些抗生素。

三、发热的诊断与治疗

3.1 诊断发热是许多疾病常见的症状。通常以腋下体温37-38度为低热，38-39度为中度发热，超过39-41度为高热，超过41度为超高热。

3.2 治疗
3.2.1治疗发热的目的
1、降低高热，减少机体消耗。
2、防止发生高热惊厥。
3、对某些危重病例（如乙型脑炎、中毒型痢疾、重症肺炎等），积极的退热处理对稳定病情有一定作用。

3.2.2在积极寻找发热原因及针对病因进行积极治疗的同时，对高热作以下

退热处理：

3.2.2.1物理降温

物理降温作用迅速，安全，尤适用于高热。

①冷湿敷法：用温水浸湿毛巾或纱布敷于患者前额、后颈部、双侧腹股沟、双侧腋下及膝关节后面，每3-5分钟换一次。注意对39度以上高热的患者来说，水温不宜过凉，明显低于体温即可。

②酒精擦浴：用30%-50%酒精重点擦抹上述冷湿敷部位及四肢皮肤，但不擦胸腹部。

③冷盐水灌肠：婴幼儿用冷盐水150-300ml，儿童用300-500ml，冷盐水温度为20℃左右。

④温水浴：适用于四肢循环不好（面苍白、四肢凉）的病人。水温37-38℃，用大毛巾浸湿后，包裹或让病人置于温水中，为时15-20分钟，或根据体温情况延长时间，做完后擦干全身。

在做物理降温时应注意：每隔20-30分钟应量一次体温，同时注意呼吸、脉搏及皮肤颜色的变化。

3.2.2.2药物退热

宜选用退热缓和的对乙酰氨基酚、布洛芬、复方阿司匹林等。剂量宜小，以免出汗过多，体温突然下降而引起虚脱。尤其是年老体弱、幼儿及体温在40°C以上的发热病人，更应使用小剂量。婴儿高热易惊厥，可用15％～30％安乃近溶液1～3滴滴鼻。同时应注意，退热药的退热作用是通过扩张血管和排汗增多而实现的，因此在服药的同时要多喝水，以利排汗和退热。给药后患者若出现大汗淋漓，极度虚弱或血压下降等虚脱现象，应按具体情况，采用补液、保温和升压措施。应用退热药的同时需要积极进行病因治疗，不可用以代替抗感染、抗休克等治疗措施。另外还要注意，中暑高热不宜用解热药，可采用冰袋外敷，酒精擦浴，头部冷敷，输液降温，这样比较安全。遇高热病人时，除使用退热药外，应配合物理降温。

需要注意的是：不是一有发热就要作退热处理，一般只在高热（腋下体温39度以上）才作退热处理。但是部分患者体温虽只38度左右却很烦躁，或有痉挛素质（易发抽风）的患者，虽未达高热，也应作退热处理。

单纯的退烧并不是最终目的，还要寻找发热原因并针对病因进行积极治疗。有些病人发热后之采取各种物理方法或退热药降低体温而忽略了真正导致发热的病因，延误了病情，因此，发热的病人应该去医院检查，查明病因，对症下药。对诊断不明的发热，退热药和抗生素不宜随便应用。

四、心理社会评价

有的患者因心里因素出现头痛发热症状或假装头痛发热，这种现象是非常特殊的（除非患者是想借此逃学的儿童），但是精神因素和恐惧确实能引起头痛发热。有的病人的亲属就曾死于发热，也有的儿童因发热而大脑受损，有的儿童因为患了脑膜炎发热而在几个小时内死亡。在当今医学高度发达的时代，患者或他们的亲属都希望能用一些药物把症状去除，他们害怕如果症状不去除，会给自己或他们所爱的人带来危险。对一些不适合用广谱抗生素治疗的疾病（中耳炎和支气管炎），医生应尽量减少抗生素的应用。头痛发热的病人通常都急于寻求治疗，往往直接到专科医生那里去求诊而不经过他们的医生，这就破坏了服务的连续性，会影响到对病人的健康教育。

病人掌握很多如何对付头痛发热的方法，如“头痛发热吃少，感冒吃饱”；用湿毛巾擦身或用酒精擦拭；服用退热净或阿司匹林；让头痛发热病人多穿或少穿衣服。医生要想办法消除病人及其亲属的恐惧心里，了解他们的“民间疗法”，肯定这种疗法的作用或建议用更合适的治疗方法。要对病人讲明体格检查的意图和结果以及所采取治疗措施的疗效。医生还必须同病人及其亲属就头痛发热的原因和治疗方案达成一致意见。

四、家庭评价

一个人出现头痛发热症状对他的家庭会有一定的影响，家庭的日常生活习惯会被打乱，人们总担心家庭内的其他成员或客人也会出现不舒服的症状。社会交往频繁和日常生活比较混乱的家庭如果出现这种情况，麻烦就会更大。这样的家庭没有可靠的方法测量病人的体温，往往因为交通不便、打电话不方便等因素使持续性治疗很困难，也可能因为药源不足或沟通不便，患者得不到合适的药物治疗，这种情况下医生和病人之间就不可能建立良好的互相信任的关系。医生在确定治疗方案和长久治疗计划的时候，要考虑到患者家庭的经济能力等具体情况，要对患者持续足够的关注和健康教育，这样可以改变患者家庭对头痛发热治疗的一些错误观点。一个家庭关于头痛发热的观点都是受家庭内健康知道比较多的人的影响形成的，一般是母亲或祖母。因此，要想改变一个家庭的观点和行为，必须意识到这些人的影响。

医生要求Casey在家卧床休息，并要求她的母亲留在家里照顾她，注意按时服药，多饮水，并且随时观察体温变化。

五、社会和社区影响

头痛发热是造成旷课和旷工的常见原因。发热需要有人照顾，这又需要陪护人不去工作或上学而呆在家里陪病人。托儿所和学校之类的公共场所通常也不允许发热的儿童呆在那里，头痛发热对成年人的工作也有很大的影响。平时力所能及的工作，在头痛发热时就会变得很困难。发热是否有传染性、是否有康复的需要以及引起头痛发热的病因，决定着病人何时可以重新开始工作或学习。

时常有传染性疾病在社区内流行，例如流感、脑膜炎（包括病毒性脑膜炎和细菌性脑膜炎）、水痘、胃肠道传染病、肝炎、等。当传染病暴发流行时，医生必须能正确地认识，并帮助卫生行政部门做一些筛检、接种疫苗等预防工作，减少易感者的发病率。所有的医生都必须掌握由疾病预防和控制中心推荐的知识，做好发病率每周报告，掌握传染病的疫苗接种和预防方法。

六、预防和机会性健康促进

搞好预防和健康促进的首要工作是确保每个病人对传染性疾病都有免疫力，对没有接种过儿童时期就要接种的流感、肺炎、脑膜炎、水痘等疫苗的少年和成人，要给予立即接种。医生还要及时为众接种新发明的疫苗，对那些地特殊岗位上工作的人，以及有特殊经历的人要接种特殊的疫苗。

尽管接种过各种疫苗，所有的人在生活中仍旧可能出现头痛发热症状。医生要通过健康教育让病人明白什么是发热？出现哪些症状需要去医生那里接受诊疗？如何测量体温以及哪种家庭疗法是安全有效的，医生诊所里进行的任何规范的预防服务和健康教育，都要包括这几个方面的内容。儿童访视也是宣传这些知识的好机会。

七、卫生服务的利用和费用

面对一个头痛发热的病人，医生要清楚，除了病史和体格检查结果外还要掌握有关病人的哪些信息。一般情况下，根据病史和体格检查就能做出正确的诊断，否则，就要借助于实验室检查，如全血细胞计数、尿分析和尿培养、喉部细菌培养或胸片等。病人是住院治疗，还是看了门诊后回家治疗，要视病人的临床状况而定。对儿童患者，在制定诊断和治疗计划时，要考虑家长的期望、所患疾病如不治疗可能出现的后果、可能的治疗效果以及医疗条件等各方面的因素。

可以通过各种方式来评价医生诊所对发热病人的服务质量，包括调查对3岁以下患儿的服务质量；调查通过电话为病人提供的建议；以及评价按病人头痛发热症状的轻重安排治疗顺序的程度。此外，病人对健康教育的满意程度以及他们对这些教育内容理解的多少，也是评价的重要指标。

八、协调性和连续性照顾

想要为头痛发热病人提供医疗服务，医生必须详细地了解病人的病史，对病人进行详细的体格检查，并对社区内的疾病流行情况有所了解。医生还必须了解病人的家庭状况，以便决定病人在哪里接受治疗。医生可以为病人做相应的检查，还要能对实验室检查结果做出合理的解释，这些检查包括全血细胞计数、尿分析、培养结果报告、脑脊液分析、胸片以及其他的放射线检查。医生还要能够同病人家庭成员进行交流，赢得他们的理解和合作，同他们讲座决定合适的治疗方案。

医生对那些到急诊室或紧急医疗服务中心求诊的病人诊断时，往往还要咨询患者的医生，从他们那里了解病人原来的健康状况和一些原来的体格检查结果，以及实验室检查结果、血分析结果、体液培养结果和曾为病人开的药物和医嘱。如果没有这些信息，既要浪费大量的时间，还要做很多重复的工作。为了发现病人情况的变化，往往要对病人重复做相同的检查，特别对于那些不能说话的病人。

然而有经验的医生可以经过与病人或病人的看护者交谈和建立病人情况变化的图表，使这种重复的检查变得不再必要。对头痛发热的病人采取随访服务措施，要根据引起头痛发热的病因和病人的状况而定。如果选择电话追访，则第二天要给病人打电话询问病情是否好转。如果病人的头痛发热是因为传染性疾病引起的，且只经过门诊治疗，那么，在48h内如果病情不好转甚至恶化，病人就应该给医生打电话。如果做了体液培养，就要继续做培养来观察抗生素治疗的效果。如果患者头痛发热是一个慢性症状且病人病情稳定，但头痛发热原因不明，就要对病人一星期随访1次，直到搞清楚病因为止。病情不稳定的病人则必须在医院接受治疗，直到病情稳定为止。

医生要想选择正确的方法对病人进行治疗，必须明白哪种情况最常见；哪种情况最严重，最危险；哪种情况可以治愈；以及立即治疗是否会产生有效的结果。还要求医生知道患者及其家人认为什么是引起头痛发热的病因、他们希望用什么方法治疗以及有关所在社区和家庭环境的知识。医生要知道哪些病人是最危险的（婴儿、老人和免疫功能低下者）；知道病人身体状况的稳定性；了解头痛发热的急性或慢性过程。他们要对病人进行健康教育，让患者或家人掌握测量体温的方法；知道何时打电话寻求帮助以及什么样的症状需要治疗。医生和诊所工作人员必须掌握按病人的病情的轻重分流病人的原则，以及对头痛发热病人治疗和随访的原则，这包括哪些病人需要到门诊接受诊断；向病人推荐哪种家庭疗法、如何进行随访等。

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