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膀胱损伤


日期: 2006 - 04 - 05   作者:   来源: 湖北健康网   责编:   阅读次数:
本文摘要:

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临床表现:

        轻度膀胱壁挫伤仅有下腹疼痛,少量终末血象,并在短期内自行消失。膀胱全层破裂时症状明显。依裂口所在的位置、大小、受伤后就诊时间以及有无其它器官伴有损伤而有不同。腹膜内型与腹膜外型的破裂又有其各自特殊的征候。膀胱破裂一般可有下列症状:

(一)休克 剧烈的创伤,疼痛和大量失血是休克的主要原因。如为广泛性的创伤,伴有其它脏器的损伤,例如骨盆骨折骨折碎片刺破下腹部和盆腔血管可致严重失血和休克。

(二)疼痛 腹下部或耻骨疼痛和腹壁强直,伴有骨盆骨折时挤压骨盆时尤为明显。血尿外渗于膀胱周围和耻骨后间隙可导致局部肿胀,一旦继发感染发生蜂窝组织炎和败血症则症状更为危重。如尿液漏入腹腔可出现腹腔炎的症状,腹膜重吸收肌酐和尿素氮而致血肌酐和尿素氮升高。

(三)血尿和排尿障碍 病员有尿急或排尿感,但无尿液排出或仅排出少量血性尿液。膀胱破裂后,可因括约肌痉挛、尿道为血块所堵塞、尿外渗到膀胱周围或腹腔内等情况而无尿液自尿道排出,膀胱全层破裂时导尿仅见少量血性尿液。

(四)尿瘘 在开放性膀胱损伤,伤口有尿液流出。如与直肠、阴道相通,则可经肛门、阴道排出血性尿液。膀胱直肠瘘形成后,排尿时可排出粪便碎片及气体。反复发作则可并发严重尿路感染和形成结石。

(五)晚期症状 尿液自伤口溢出,或经膀胱直肠瘘或膀胱阴道瘘自肛门或阴道排出。膀胱容易缩小,致有尿频、尿急症状。并可有反复尿路感染症状

治疗:

        膀胱破裂的早期治疗包括综合疗法、休克的防治、紧急外科手术和控制感染。晚期治疗主要是膀胱瘘修补和一般支持性的处理。

(一)休克的处理 休克的预防和治疗是最首要的急救措施,也是手术前必要的准备,包括输血、输液以及兴奋剂的应用等,迅速使伤员脱离休克状态。这种情况尤于伴有骨盆骨折时常有发生。

(二)紧急外科手术 处理的方法依损伤的位置、感染的情况和有无伴发损伤而定。手术的主要目标为尿液的引流、出血的控制、膀胱裂口的修补和外渗液的彻底引流。若腹腔内其它器官也有损伤,应同时给予适当的处理。

手术步骤:

       耻骨上正中切口,依次切开下层筋膜并分离及牵开腹直肌以显露膀胱前间隙。腹膜外型和腹膜内型的膀胱破裂分别处理如下:

1.腹膜外型膀胱破裂

        在膀胱前间隙可见大量血液和尿外渗。吸尽后显示膀胱前壁。骨折的耻骨不必细究。如骨折碎片或异物刺破腹壁下血管或膀胱可去除此碎片,结扎出血的血管以止血。必要时切开膀胱前壁探查膀胱内部,证实破裂部位及大小。去除无生机的组织后,裂口内层粘膜必须用可吸收缝线缝合。缝合时应注意避免缝扎输尿管。如病情危重,裂口近膀胱颈部而难以仔细缝合时,勿需勉强修补,作耻骨上膀胱造口术并彻底引流膀胱前间隙后,裂口可自行愈合。膀胱裂口修复后,留置保留导尿管1周左右后再拔除。如腹壁、腰部、坐骨直肠窝、会阴、阴囊甚至股部有尿外渗时,必须彻底切开引流以免继发感染。

2.腹膜内型膀胱破裂

        切开腹膜,吸尽腹腔内的液体,探查膀胱圆顶和后壁以确定裂口,同时可在腹膜反折下切开膀胱前壁并观察膀胱内部。修复裂口后如无腹腔内脏损伤,即缝合腹膜。在膀胱前壁作一高位造瘘。并引流膀胱前间隙。

(三)晚期治疗

        主要是处理膀胱瘘,必须待伤员一般情况好转和局部急性炎症消退后才可进行。长期膀胱瘘可使膀胱发生严重感染和挛缩,应采取相当防治措施。手术主要步骤是切除瘘管和瘘孔边缘的瘢痕组织,缝合瘘孔并作高位的耻骨上膀胱造瘘术。结肠造口应在膀胱直肠瘘完全修复愈合后才关闭。膀胱阴道瘘与膀胱子宫瘘应进行修补,在耻骨上膀胱另造瘘口,并引流膀胱前间隙。

诊断鉴别:

        根据病史、体征以及其它检查结果,可以确诊膀胱损伤。但如伴有其它脏器损伤,膀胱损伤的病象可被其隐蔽。故凡下腹部、臀部或会阴部有创伤时,或下腹部受到闭合性损伤时,患者有尿急而不能排尿或仅排出少量血尿时,均应想到膀胱已受损伤。下列检查对确诊有否膀胱破裂有一定帮助。

(一)导尿时发现膀胱空虚仅有极少血性尿液时,应想到膀胱破裂并有尿外渗可能。可注入一定量的消毒生理盐水,片刻后重新抽出。如抽出液供量少于注入量,应怀疑有膀胱破裂和尿外渗。

(二)导尿后由导尿管注入造影剂行膀胱造影,以了解有否膀胱破裂、尿外渗及其渗出部位。有时甚至可发现导尿管已通过膀胱裂口进入腹腔,从而明确诊断。

(三)排泄性尿路造影 如病情允许,可作排泄性尿路造影借以显示尿路结构和功能。

(四)腹腔穿刺 如有腹水症可行腹腔穿刺。如抽得多量血性液体,可测定其尿素氮及肌酐含量。如高于血肌酐和尿素氮,则可能是外渗之尿液。

        其它如骨盆平片可以了解有否骨盆骨折,有否异物;腹部平片可了解有否膈下游离气体。血液中尿素氮肌酐升高可能是腹腔内尿液重吸收的后果,并不一定反映肾功能情况,如诊断有疑问,而临床病象表示可能有膀胱破裂,应尽早进行探查手术。尤其是膜内型患者,须行紧急手术治疗。


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