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不同人群降压治疗的目标


日期: 2006 - 04 - 17   作者:   来源: 飞华健康   责编:   阅读次数:
本文摘要:

  几乎各种人群均可通过积极合理的降压治疗获益。然而,由于不同人群有着各不相同的生理与病理基础,降压治疗的目标也略有不同。因此,在临床实践中,应全面考虑到患者所合并的其他疾病等因素,确定理想的降压目标。

  (一)脑卒中

  脑卒中是高血压的重要合并症之一,超过60%的脑卒中患者有高血压病史。研究发现,脑卒中的年复发率高达3-5%,且与动脉血压水平呈密切的正向相关关系。另一方面,积极的降压治疗可明显减低脑卒中复发的危险性。循证医学证据表明,经降压治疗将脑卒中患者的血压控制到满意水平后,发生脑卒中的危险性有可能降低至与无脑卒中病史患者同等水平。为此,新指南中对该人群的降压治疗同样提出了更高的要求,主张将既往有脑血管病史患者的血压降低至140/90 mmHg以下甚至更低。

  然而,由于其特殊的病理生理机制与临床特点,脑卒中急性期的降压治疗应更为谨慎。急性脑卒中时,尤其是发病一周以内,血浆皮质醇和儿茶酚胺水平明显升高,患者出现颅内压增高、脑缺氧、疼痛及精神紧张等,并由此引起反射性血压升高。此时机体本身会对这一系列的变化作出生理反应与调整。如果在这一阶段过多的降低血压,有可能加重脑组织缺血、缺氧,不利于病情恢复甚至引起更为严重的后果。因此,除非血压严重升高(超过180/105mmHg),应暂时停用降压药物。一般认为,急性脑梗死发病一周以内时,血压维持在160-180/90-105mmHg之间最为适宜。如血压严重升高,应选用一些作用较弱的降压药物,使血压平稳缓慢的降低。

  与缺血性脑卒中相比,出血性脑卒中的降压治疗更为复杂:血压过高会导致再次出血或活动性出血,血压过低又会加重脑缺血。对这类患者,现认为将血压维持在脑出血前水平或略高更为稳妥。血压过高时,可在降低颅内压的前提下慎重选用一些作用较为平和的降压药物,使血压平稳缓慢的降低。一般2小时内血压降低不多于25%。血压降低过快、过多均可能会对病情造成不利影响。急性脑出血时血压维持在150-160/90-100mmHg为宜。

  无论脑出血还是脑梗死,一旦病情恢复稳定,均应逐步恢复降压治疗,并将血压控制在140/90mmHg以下。

  (二)糖尿病

  糖尿病患者发生高血压1.5-2倍于非糖尿病患者,发生率可高达50%。在高血压防治新指南中,把糖尿病认为是"另入册"的危险因素,认为高血压并发糖尿病的危险性与并发其他靶器官损害时相等同。这是因为高血压糖尿病都是心血管事件的重要危险因素,二者对心血管系统具有相乘的不利影响。积极有效的降压治疗,不但可以降低心脏事件的发生率,还可以避免或延缓某些糖尿病相关的并发症(如肾小球与肾血管病变)的发生。

  著名的英国糖尿病前瞻性研究(UKPDS)发现,积极的降压治疗比降糖治疗获益更大。虽然一些学者认为该研究采用的降压目标比降糖目标更为严格,其结果仍能有力说明在糖尿病患者中进行积极的降压治疗的重要性。同时,我国的"收缩期高血压试验"也证实,满意控制血压可使糖尿病总死亡率及心脑血管事件降低50-60%以上。由此可见,合并高血压糖尿病患者应成为降压治疗的最重要目标人群之一。

  在上述背景下,新指南中为合并高血压糖尿病患者提出了更为严格的降压目标,即130/80mmHg以下,或患者能够耐受的最低水平。同时还要更加严格的控制血糖,以将其对心脑血管系统的危害性降至最小。

  (三)肾功能不全

  肾功能损害是高血压的常见合病症,也是高血压致死、致残的主要环节之一。高血压既可直接或间接损害肾脏功能,还可使原有肾脏疾病加重。而肾脏疾病可引起体液调节失衡和血管活性物质代谢障碍,反过来又可加重高血压,形成一个恶性循环过程。目前尚无充分证据证实降压治疗可减低发生肾功能衰竭的危险性,但至少可以延缓肾脏损害的发生。

  考虑到上述因素,新指南建议在不影响肾脏血液灌注、不使肾功能恶化的前提下,应把血压降至130/80mmHg以下。如患者已经存在肾功能损害、或尿蛋白超过1g/24小时,甚至要将血压降到125/75mmHg以下。同样,降压药物要尽量选用起效较为缓慢的长效制剂,且注意监测肾功能变化。


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